Editorial: Medicina Basada en Pruebas
PIEL-L LATINOAMERICANA desde sus primeras ediciones busca respuesta a múltiples interrogantes sobre diagnostico y tratamiento de dermopatías que los suscriptores presentan en forma de casos clínicos, retos o preguntas concretas; en el trabajo diario el dermatólogo se enfrenta con un sin número de interrogantes, a los cuales debe encontrar respuesta. El espirito inicial y fundamental de nuestra lista de discusión es encontrar soluciones a través de la experiencia y del conocimiento médico acumulado, bien en forme personal o consultando a un colega más experto. En el caso de que no sea suficiente, nos remitimos a los libros de texto, información obtenida de reuniones científicas o Congresos dermatológicos o leer una revisión recientemente publicada en una revista médica, Sin embargo esta aproximación clásica, aunque muy práctica, no es totalmente adecuada. Generalmente a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligrosa e inducir con frecuencia a errores. Los libros de textos están a menudo desfasados, los Congresos están sacrificados por el tiempo y, al igual que las revisiones publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar un problema clínico concreto. Basados en todas estas inexactitudes, un grupo de médicos de la Universidad de McMaster inició un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medicina y denominaron “Evidence Based Medicine. Este acontecimiento surge ligado a la introducción de la estadística y del método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación crítica de la literatura científica dermatológica,, como forma de graduar su utilidad y validez. La medicina basada en pruebas, que no es evidencia- en español la palabra evidencia no tiene el significado de prueba o de indicio que tiene la palabra evidencia en lengua inglesa-, es la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para solucionar éstos los resultados originados en la investigación científica. De manera que hay un enorme interés por el desarrollo de protocolos, recomendaciones o guías que orienten la evaluación y el manejo clínico de muchas condiciones en salud dermatológica. A partir de 1980 el Colegio Americano de Médicos propuso un método que trata de unir las recomendaciones emitidas con la calidad de la evidencia existente. Para ello se reúnen un grupo de expertos en el tema y en metodología de investigación que busca, evalúa y resumen la evidencia existente, especialmente la publicada en la literatura. Los documentos elaborados suelen incluir una revisión general del tema, un enunciado claro de los objetivos que se pretenden alcanzar, una descripción de los criterios para incluir o rechazar estudios, una descripción de los métodos de búsqueda y de análisis de los datos disponibles en las publicaciones, un análisis de los aspectos económicos y finalmente recomendaciones. A lo largo de todo este procesos se alienta a los autores para utilizar métodos de análisis secundarios, como la revisiones sistemáticas de la literatura (con o sin metanálisis) . Luego de este paso se desarrolla un segundo documento con expertos adicionales, tratando de obtener consenso, luego estos documentos son expuestos a una revisión externa, finalmente cuando el documento es publicado y divulgado permite la crítica de una gran audiencia, mediante cartas enviadas al editor o a otros medios. La principal ventaja de las Guías de Practicas Clínicas basadas en evidencias es que se fundamenta en una rigurosa evaluación de la evidencia disponible. En uno de los apartes de PIEL-L LATINOAMERICANA se publica desde su inicio los llamados “los trabajos científicos de interés”, los mismos son cuidadosamente seleccionados usando los criterios mencionados en el párrafo anterior y recomendamos después de un comité que recomienda uno o varios trabajos, siempre dentro de este marco de dermatología basada en pruebas o evidencia. Los Editores |
1. Retos diagnósticos y Retos Terapéuticos en esta Edición
1.1. RETO TERAPÉUTICO. “Perdida de pelo en piel cabelluda, localizada, en forma de arrancamiento o tracción”. Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo) . Carmen J. Bastidas Montilla (Dermatólogo), Marisela Acosta Casanova (Anatomopatólogo) , Hospital General Dr. Luis Razetti. Barinas. Venenzuela
|
||||||
Paciente de 18 años de edad quien consulta por caída de cabello con dos años (2) de evolución, refiere que después de hacerse una química en una peluquería para alisarse el cabello comenzó con prurito del cuero cabelludo, debilidad y disminución del calibre del pelo. Asistió a un gran número de médicos generales, dermatólogos e internistas, trae una gran cantidad de recetas y en una bolsa aproximadamente 50 medicamentos. Al examen se observa una gran cantidad de cabellos de diferentes longitudes, algunos son normales y otros rotos a diferentes alturas, retorcidos. El crecimiento de algunos pelos vistos con la lupa apuntan a lugares diferentes del resto del pelo, dando una imagen como de pelo impeinable, localizada en forma de placa localizada en áreas parietales, más intenso en la derecha parietal El cuero cabelludo es discretamente descamativo. (Favor ver foto clínica trichotillomania-2.jpg)
Laboratorio convencional, hormonal e inmunológico es normal. Evaluación por medicina interna dentro de los límites normales. Se tomó biopsia: se observa un folículo piloso miniaturizado y alterado (parece como torcido en su propio eje longitudinal) (favor ver la preparación histopatológica trichotillomania.jpg y Trichotillomania 1)
La paciente fue atendida en varias oportunidades, luce tranquila; refiere mucho conflicto en su casa con su madre y hermana, ya que tiene una hija de 11 meses y no trabaja. El padre de su hija no vela por ella. No presento ninguna conducta obsesiva ni compulsiva (repetitiva) pero dado el patrón de la Alopecia nosotros le planteamos el diagnostico de TRICOTILOMANIA o Alopecia por tracción y al final reconoce que si tiene esa conducta de arrancarse los pelos, pero dice que es algunas veces. Fue evaluada por Psiquiatría quien dice que no presenta patología Psiquiátrica, nosotros dudamos un poco de esta opinión, por lo que presentamos este caso para su orientación y manejo. Hemos decidido usar setralina (Zoloft) 100 mg/día. Esperamos los resultados clínicos. . Cual es su conducta: 1) Nueva evaluación con Psiquiatría 2) Consulta con otro Psiquiatra 3) Solicitar otro examen. Si desea enviar un comentario de este caso clic aquí
|
||||||
1.2. “Perdida de cabello en la línea anterior con 2 años de evolución, antecedente de Alopecia Areata y Urticaria.” Presentado por : Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo) , Carmen J. Bastidas Montilla (Dermatólogo) , Jesús Ríos ((Internista), Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas. Venezuela
|
||||||
Se trata de una paciente de 16 años de edad, estudiante quien consulta por alopecia difusa en cuero cabelludo, más intensa en la línea anterior (patrón androgénico o masculino, con una evolución de 2 año .(Favor ver foto clínica Nº DSCN0330.jpg) Antecedente de Alopecia Areata en dos oportunidades; Urticaria sin etiología hace 3 años. Actualmente no recibe medicamentos de ningún tipo. Madre con Esclerosis Múltiple con 2 años de evolución.
Laboratorio convencional dentro de la normalidad. En espera laboratorio inmunológico y hormonales. Se planteó toma de muestra para estudio histopatológico. ¿Qué piensan ustedes? Si desea enviar un comentario de este caso clic aquí
|
||||||
1.3 RETO DIAGNOSTICO Y RETO TERAPÉUTICO. “Zona oval de alopecia en la corona desde hace 6 años “. Presentado por Antonio José Rubio (Internista), Ángel Gómez (Psiquiatra), Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo), Hospital General Dr. Luis Razetti. Barinas. Venezuela.
|
||||||
Paciente de 17 años de edad quien consulta por pérdida de pelo en cuero cabelludo desde hace 6 años, en forma progresiva; al examen observamos una zona oval de falla de cabello en la zona parietal (coronal) con el lente magnificador vemos algunos pelos retorcidos sobre su eje mayor. (Favor ver foto clínica DSCN0322.jpg ), piel cabelluda con resequedad y discreta descamación. Niega antecedentes de importancia. No toma medicamentos. Niega la posibilidad de arrancamiento. La madre no acepta que pudiera ser una tricotilomanía.
Laboratorio convencional dentro de la normalidad KOH y CULTIVO: NEGATIVO después de 15 días. Psiquiatria plantea que la paciente esta sometida a una gran presión familiar, ya que en el hogar hay una serie de conflictos entre varios miembros de la familia que repercuten en la paciente, pero recomienda continuar con tratamiento de psicoterapia por ahora. ¿Qué piensan ustedes? Si desea enviar un comentario de este caso clic aquí
|
||||||
1.4 RETO DIAGNOSTICO Y RETO TERAPÉUTICO. Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo), Jesús Rios (Internista), Marisela Acosta Casanova (Anatomopatólogo). |
||||||
Se trata de un paciente de 44 años de edad natural y procedente del medio rural, pequeño productor agropecuario, quien consulta por erupción placa-papulosas, moderadamente infiltrada, eritematosa, costrosa, muy pruriginosa, localizada en cara, párpados, cuero cabelludo, tronco y genitales, con 35 días de evolución. ( Favor ver foto clínica: DSCN0284.jpg – DSCN0282.jpg – DSCN0283.jpg)
Fue tratado por médico dermatólogo sanitarista con Prednisona 15 mg/día por 5 días, antihistaminico y esteroides tópico con poca o nada de respuesta. Laboratorio convencional, inmunológico (AAN, ADN doble cadena, anti-Sm, CH50, C3-C4) normales. RX de tórax dentro de la normalidad No refiere (aparentemente) ingesta de medicamentos. Biopsia: Hiperqueratosis. Acantosis poriasiforme, infiltrado inflamatorio mononuclear, superficial y perivascular moderado. Edema de la dermis papilar. Vacuolozación de la membrana basal. Exocitosis focal de linfocitos típicos. Necrosis de queratinocitos aislados y en grupo (Favor ver foto histopatológica: DSCN0339.jpg – DSCN0336.jpg – DSCN0337.jpg)
ID: Eritema Polimorfo posiblemente medicamentoso Si desea enviar un comentario de este caso clic aquí
|
|
4.- Información científica de interes
Arch Dermatol. 2006 Mar;142(3):298-302.
Comment in:
· Arch Dermatol. 2006 Mar;142(3):362-4.
Finasteride treatment of female pattern hair loss.
Iorizzo M , Vincenzi C , Voudouris S , Piraccini BM , Tosti A .
Department of Dermatology, University of Bologna, Via Massarenti, I-40138 Bologna, Italy.
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of oral finasteride therapy associated with an oral contraceptive containing drospirenone and ethinyl estradiol in premenopausal women with female pattern hair loss. SETTING: Outpatient consultation for hair disorders at the Department of Dermatology, University of Bologna . PATIENTS AND INTERVENTION: Thirty-seven women with female pattern hair loss were treated with oral finasteride, 2.5 mg/d, while taking an oral contraceptive containing drospirenone and ethinyl estradiol. Treatment efficacy was evaluated using global photography and the hair density score from videodermoscopy. A self-administered questionnaire was used to assess patient evaluation of treatment effectiveness. RESULTS: At 12-month follow-up, 23 of the 37 patients were rated as improved using global photography (12 were slightly improved, 8 were moderately improved, and 3 were greatly improved). No improvement was recorded in 13 patients. One patient experienced worsening of the condition. There was a statistically significant (P = .002) increase in the hair density score in 12 patients. No adverse reactions to the drug were reported. CONCLUSIONS: Sixty-two percent of the patients demonstrated some improvement of their hair loss with the use of finasteride, 2.5 mg/d, while taking the oral contraceptive. It is unclear whether the success was due to a higher dosage of finasteride (2.5 mg instead of 1 mg) or to its association with the oral contraceptive containing drospirenone, which has an antiandrogenic effect. Further studies are necessary to understand which patterns of female pattern hair loss respond better to this treatment.------------------------------------------------------------
Dermatology. 2005;210(1):49-52.
Mild cutaneous manifestation in two young women with extraordinary hyperandrogenemia.
Chen W , Chen GY , Tsai SJ , Wang PW , Sheu HM , Shen YS , Chen FF .
Department of Dermatology, Chang Gung University, Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung Medical Center, Kaohsiung, Taiwan. [email protected]
Hyperandrogenism with hyperandrogenemia should be considered in those with severe acne of sudden onset or conspicuous male-pattern baldness with hairline recession, although the majority of female patients with acne or androgenetic alopecia possess no endocrine disorder. Herein we describe on the contrary 2 young women with primary amenorrhea displaying prominent hyperandrogenemia but subtle cutaneous manifestation. The first one presenting vertical alopecia had an elevated level of serum dehydroepiandrosterone sulfate (>800 microg/dl) and was suspected to be a case of late-onset, non-classical adrenal hyperplasia. The second case with mild acne had a soaring serum level of total testosterone >9,000 ng/dl derived from an androgen-secreting adrenal adenoma overexpressing steroidogenic acute regulatory protein, P450 side-chain cleavage enzyme and aromatase. A careful patient history and a complete physical examination are mandatory in each individual female case with acne or alopecia. The possibility of adrenal tumor should be explored in patients with escalated circulating testosterone.
----------------------------------------------
: Endocr Regul. 2005 Dec;39(4):127-31.
Premature androgenic alopecia and insulin resistance. Male equivalent of polycystic ovary syndrome?
Starka L , Duskova M , Cermakova I , Vrbikova J , Hill M .
Institute of Endocrinology , Narodni 8, CZ 116 94 Prague 1, Czech Republic . [email protected]
BACKGROUND: Polycystic ovary syndrome (PCOS), the most frequent endocrinopathy in women with estimated prevalence of 5-10 %, is characterised by a hormonal and metabolic imbalance of polygene autosomal trait. The complexity of symptoms and genetic base started up the hypothesis on the existence of male equivalent of PCOS. Precocious loss of hair before 30 years of age was suggested as one of the male symptoms of this syndrome. OBJECTIVES: The aim was to confirm the association of lower levels of follicle stimulating hormone (FSH) and sexual hormone binding globulin (SHBG) or higher free androgen index (FAI) in premature balding men with a reduced insulin sensitivity. PATIENTS/METHODS: The study included 30 men with premature hair loss (defined as grade 3 vertex or more on the alopecia classification scale by Hamilton with Norwood modification) starting before 30 years of age. The hormonal values of the investigated group were compared with those regarded as normal reference values obtained in a group of 256 males in the age of 20-40 years during the Czech population study of iodine deficiency. In all men with premature baldness besides hormonal level determinations insulin tolerance test was carried out. RESULTS: The observed group was divided into two subgroups. The first one showed similar hormonal changes as women with PCOS, namely subnormal SHBG, FSH or increased FAI. The other had either no anomalies in steroid spectrum or only lower SHBG. The groups did not differ either in BMI or in age. The group with hormonal profile resembling that of women with PCOS, showed significantly higher insulin resistance than the group without these changes. CONCLUSIONS: The findings are consistent with the hypothesis that at least a part of the men with premature androgenic alopecia could be considered as a male equivalent of the polycystic ovary syndrome of the women. These premature balding men represent a risk group for the development of impaired glucose tolerance or diabetes mellitus type 2.
5.- CLOSE UP
El último Close Up (Edición Nº 108 del viernes 31/03/2006) corresponde a una Psoriasis en el glande (histopatologia confirmatoria)
Observen las placas eritemato descamtivas en el glande y la pista es onicolisis distal y mancha de aceite en el dedo del paciente (que tiene en todas las uñas además de multiples placas de Psoriasis en el cuerpo.
Muchas gracias a los que contestaron
----------------------------------------------------------
El nuevo CLOSE UP es esta imagen evolutiva .( DSC00237.jpg – DSC00238.jpg)
Placa negra de 16 meses de evolución en halux izquierdo que comenzó con una pequeña mácula gris azulada en cara lateral del dedo hace 6 años.
Recuerde para responder solo enviar un e-mail a piel.com.ve CLOSE UP.
Recuerde que esta sección es solo para diagnosticar con imagen o foto, sin historia ni datos clínicos ni laboratoriales
6.- Poemario de Piel latinoamericano
QUERIDA DE ARTISTA
Cultiva tu artista, mujer,
que por cierto debes tener
los ojos de las hechiceras…Cultiva tu artista, mujer,
sin abusar del alfiler
y del filo de las tijeras.Y si eres de las hechiceras
que, desnudas, se dejan ver
en las pieles de las panteras,O si de las tristes y fieras,
cultiva tu artista, mujer…Ruben Darío
En www.asocolderma.org puedes ver:
a) el minicaso 139 del Dr Miguel Zárate Caballero, Bucaramanga, Colombia y los comentarios al 138 del Dr. Ricardo López y la Dra. Patricia DeCastro , Bogota, Colombia.
b) Nuevos Colaboradores
c) Nuevas perlas
8.- Dermlist
DERMLIST Nº 2168 de Dr George Barros Leal (Brasil)
Assunto: Caso para discussao
2. DRA. ROSELI ISFER
Assunto: vacinas
3. DRA. ANA PAULA DELGADO
Assunto: estrias....
4. DR. JOSE DANILO RAGUGNETI
Assunto: caso clinico
5. DR. JAIRO MESA COCK
Assunto: novedades
9. Foroderma
Nuestro colega el Dr. José Ignacio Galvañ Perez del Pulgar asistió al 2º curso de dermatosis profesionales y nos regala con un resumen de lo más interesante. Se celebró hace pocos días en Barcelona y estuvo organizado por los Dres. Giménez Arnau, Figuerola y Pujol Vallverdú
No dejen de leer estas notas concisas porque realmente merecen la pena.
10. MANCHETA
Alea iacta est
(La suerte está echada)