Nº 155. 16-4-06
Nuestro colega el Dr. José Ignacio Galvañ Perez del Pulgar asistió al 2º curso de dermatosis profesionales y nos regala con un resumen de lo más interesante. Se celebró hace pocos días en Barcelona y estuvo organizado por los Dres. Giménez Arnau, Figuerola y Pujol Vallverdú
No dejen de leer estas notas concisas porque realmente merecen la pena.
Muy interesante ha sido el 2º curso de Dermatosis profesionales celebrado el pasado 31 de Marzo y 1 Abril en el Hospital del Mar de Barcelona donde además de dermatólogos, ha habido un concurrido grupo de compañeros de otras especialidades como alergólogos o especialistas en medicina del trabajo . El viernes se celebraron 4 sesiones científicas y el sábado 2 más finalizando al mediodía .
La primera sesión la inició el Dr Conde Salazar con una conferencia inaugural sobre dermatosis profesionales donde existe una confusión con los términos y veremos como no solo son “eczemas” las dermatosis profesionales sino que procesos tan dispares como el cáncer cutáneo,micosis,afecciones bacterianas etc, pueden ser en ocasiones consideradas como Dermatosis profesionales. Insistió el factor del doble trabajo de las mujeres (fuera de su domicilio y amas de casa) siendo pues la relación mujeres/hombres de 2,6 en la dermatitis irritativa de contacto. En el resto de esta sesión introductoria se hizo hincapié en la importancia de la patología dermatológica dentro de la patología laboral suponiendo casi el 15% de la misma en EEUU en el 2004 que contrasta con los datos declarados en nuestro pais que supone un 6,97% del total de enfermedades declaradas según nos comentó la Dra Lydia Navarro. Necesitamos más formación en Dermatología laboral, por ello estamos realizando cursos como éste.
La segunda sesión comenzó con el Eczema irritativo de contacto vs. Eczema alérgico de contacto donde el Dr Ortiz de Frutos nos hizo su presentación clínica en que ambos pueden ser indistinguibles. Antiguamente se pensaba que eran claramente diferentes en cuanto a su fisiopatogenia, sin embargo en la actualidad se comprueba que son más sus similitudes que las diferencias. La Dra.Serra -Baldrich explicó las pruebas epicutáneas , fundamentales para distinguir entre una dermatitis de contacto alérgica e irritativa. Cuando se estudian ciertos alergenos como sucede con los corticoides , se debe proceder a una tercera lectura al cabo de siete días y ¡ojo! pues los acrilatos pueden dar positividad a los 20 días. Igualmente se discutió la interferencia de los antiH1 en la lectura de las pruebas, y se concluyó que modula el prurito, y no debe modificar el resultado de las mismas. El Dr Fernández Vozmediano se refirió a la Identificación de alergenos siendo uno de los retos más difíciles de la Dermatología Laboral , la identificación de las sustancias químicas con las que trabaja el enfermo para poder determinar después su capacidad alergénica. Fue muy interesante el trabajo experimental que realizaron en Cádiz sobre la detección de parafenilendiamina (PPD) en tintes capilares, donde identificaron PPD en todos los tintes capilares morenos estudiados, quince en total, con independencia a que estuviera o no indicada su presencia en la composición del tinte, y en 8/12 tintes rubios, en 6/9 de los que indicaban la presencia de PPD en su composición y en 2/3 de los que no la indicaban, por lo que no debemos fiarnos, cuando un individuo es alergico a PPD que compre un tinte donde no aparece PPD en su composición ya que puede ser “engañoso”.
El Dr Romaguera nos habló sobre los plásticos y resinas donde hizo hincapié que estos cuadros clínicos, estan producidos por los aditivos y por los monómeros, ya que el polímero no sensibiliza nunca, es decir que la resina es más sensibilizante cuanto menor sea su peso molecular. Las resinas EPOXI se utilizan sobre todo como adhesivos de cualquier tipo (bricolaje,fuselaje de aviones,marcapasos etc) y la sensibilización da lugar a una clínica muy variopinta, pero es frecuente una pulpitis , que simulan una psoriasis. Es de todos conocidos que el calor y verano aumentan el índice de dermatitis de contacto en las resinas, ello es debido a que con el calor, se suda más, se despolimerizan los polímeros y los monómeros como hemos dicho son sensibilizantes provocando el contacto. Esta sesión la cerró el Dr Vilaplana, disertando sobre la industria del metal y la joyería donde como curiosidad se destacó que el oro blanco tiene una concentración elevada de niquel debiendo evitarlo.Que el oro puro de 24 kilates puede sensibilizar igualmente y que es difícil que una cajera se sensibilize al niquel al tocar monedas (euros), a no ser que estuviera previamente sensibilizada al mismo.
En La tercera sesión , el Dr Agner se refirió a que las enfermedades de la piel constituyen más del 30% de todas las enfermedades profesionales. Los antecedentes o la presencia activa de eczema atópico es uno de los factores endógenos mejor conocidos y ya mencionado para adquirir eczema de las manos. Igualmente se debatió sobre qué guante es el adecuado a la hora de protegernos en nuestra clínica diaria ya que algunas moléculas pueden pasar a través del material que está compuesto el guante, pudiendo suceder sin que el guante esté roto o haya algún agujero, por lo que un alergólogo de la sala comentó que el vinilo puede dejar pasar virus y no es la solución idónea a la sensibilización al látex, y que posiblemente el guante de látex “sin polvo” podría ser una de las soluciones aunque no hay guantes “no alérgicos”. Dentro de las dermatosis profesionales en la industria de la construcción el Dr.Fdez Vozmediano nos dijo que en Andalucía los albañiles combinan su trabajo en la construcción con la agricultura, sumando la posibilidad de contacto en ambas actividades. A esta sensibilización al cromo del cemento habría que añadir el grupo tiuram, ya que usan la goma para intentar protegerse con los guantes sensibilizándose a componentes de los mismos.
La cuarta sesión fue la más árida y se estudiaron temas como valoración y asesoramiento de riesgos laborales e incapacidad laboral, hablando del papel del médico evaluador donde la “picaresca” está ahí con los simuladores.
Las dos últimas sesiones fueron el sábado por la mañana donde el Dr Armario Hita nos habló de dermatosis profesionales por gomas y sus componentes tan frecuentes en nuestro medio, siendo destacable que más de la mitad de los pacientes estudiados son obreros de la construcción, justificable por el uso frecuente de botas,guantes y otros elementos protectores de caucho. Respecto a los pesticidas en los trabajadores agrícolas el Dr Silvestre expresó que la piel es el órgano más expuesto a los pesticidas, nos alertó de la importancia en los fumigadores del aseo total al final de la jornada, y de la necesidad del uso de ropa desechable, ya que el lavado de la ropa habitual no es suficiente ya que los pesticidas se mantienen en la ropa a pesar del lavado.
Interesantísima la charla del Dr de la Cuadra sobre las dermatosis profesionales de origen proteínico donde las personas más expuestas son los profesionales de la alimentación (cocineros,pizzeros,pescaderos,panaderos,carniceros etc.),veterinarios y aficionados a la pesca, por los gusanos que utilizan como cebo.Los agentes responsables son proteínas que pertenecen a proteinas animales, vegetales,plantas,frutas y especias,granos y harinas de cereales .Se trata de una dermatitis de contacto alérgica inmediata que sólo raramente es detectada mediante pruebas epicutáneas, siendo la sustancia o alergeno responsable pasado por alto a no ser que se realicen tests cutáneos de alergia y/o determinación de IgE específica en suero. La clínica se expresa por lo general, en forma de un eczema localizado a nivel de las manos y fundamentalmente en antebrazos . Subjetivamente, los pacientes refieren gran sensación de prurito, escozor o quemazón, a los pocos minutos de tocar los alimentos implicados. Nos mostró su primer caso que fué una pescadera limpiadora de sepia , que hacía una dermatitis de contacto en los antebrazos y se extendía al resto del tegumento, pero que no había forma de diagnosticar,hasta que finalmente fue + al realizar un prick test a la tinta de la sepia. Estos casos son difíciles si no se piensa, ya que serán pasados por alto si no se realizan test cutáneos de tipo inmediato con los alimentos responsables: Prick-test, prueba de escarificación o scratch test y/IgE específica en suero. La técnica del Prick-by-Prick test(la lanceta pincha en primer lugar el alimento y , luego, la piel del antebrazo del paciente) es el método que utilizan en el servicio de dermatología del Hospital General Universitario de Valencia por su economía y sencillez utilizando alimentos frescos que el mismo paciente suele traer a la consulta. El tratamiento sintomático es el de eczema en general, aunque en su experiencia personal comentó que el tacrolimus era de más eficacia que los corticoides tópicos, y la mejor profilaxis la utilización de guantes y manguitos de plástico.
Otro tema muy interesante fue la dermatosis profesionales en peluqueras cuya experiencia fue contada por el Dr Conde-Salazar donde la peluquería es una profesión de gran incidencia de dermatitis de contacto tanto de origen irritativo como alérgico, ya que son innumerables los productos químicos manipulados con formulación química compleja y no siempre especificada ni conocida por los profesionales de la peluquería. Hizo un simil del aprendiz de peluquería con el residente del hospital, y parece ser que una “residente-aprendiz” de peluquería lava todos los días unas 30-40 cabezas, siendo causa de dermatitis irritativas, donde al dejar el trabajo una semana mejoran considerablemente.Se sensibilizan rápidamente, y a los 3 años de empezar a trabajar ya están sensibilizadas por lo que hay una “gran riesgo” de sensibilización en esta profesión ya que comienzan a trabajar como aprendizas a los 14 años, estando sensibilizadas antes de los 20 años. En la experiencia del Dr Conde-Salazar las peluqueras son la profesión de mayor incidencia de dermatosis profesionales entre las mujeres. Las lesiones clínicas aparecen fundamentalmente en dorso de manos y en antebrazos, más que en palmas y aunque los alergenos son múltiples, es el PPDA y los derivados los que mayor incidencia suelen presentar entre estos profesionales. La alta capacidad de sensibilización a PPDA se relaciona con las quinonas que se forman en el proceso oxidativo, mientras más quinonas se forma mayor es el poder sensibilizante. Para la aplicación de tintes son útiles los guantes de vinilo y si se utilizan de látex estos deben ser sin polvo . La utilización de tintes sin contenido de PPD y derivados no es viable dado que no se consiguen los mismos efectos de color y cubrimiento de los cabellos canosos, es compleja y depende fundamentalmente de la Industria Cosmética y de la aceptación por parte del cliente. Actualmente se estan realizando estudios con una nueva generación de tintes para que sea una alternativa a los peluqueros sensibles a PPDA y derivados, ello podría contribuir a una reducción de esta dermatosis profesional y a evitar el cambio de puesto de trabajo e incluso de incapacitación de estos trabajadores ya que la sensibilización a PPDA persiste toda la vida. Este problema de la PPDA es frecuente en nuestro pais, pero no en la mayoría de los paises europeos, ya que el tinte negro no se utiliza demasiado en el resto de paises nórdicos, por razones obvias.
El Dr Alomar se refirió a la Prevención y tratamiento de las dermatosis profesionales donde a veces al dermatólogo experto en cuestiones laborales deberá visitar las zonas conflictivas de epidemias de dermatosis, lo que significa la visita a la empresa y al puesto de trabajo, ayudando a descubrir situaciones que colaboran en la aparición de dichos brotes epidémicos. El eczema por contacto en el personal sanitario lo abordó la Dra Giménez Arnau siendo el eczema de contacto irritativo la patología de tipo dermatitis más prevalente en este grupo de trabajadores. El uso habitual de soluciones desinfectantes, de detergentes y de jabones para el lavado rutinario de las manos induce con facilidad transtornos severos del estrato córneo y por ende, de la función barrera epidérmica. La constitución atópica es probablemente el principal factor de riesgo para sufrir eczema de contacto de las manos y urticaria de contacto de origen laboral en este grupo de profesionales. Los agentes químicos habitualmente contenidos en los guantes de goma ocasionan eczema de contacto alérgico de las manos y de los antebrazos en los cirujanos.Aunque muchas sustancias diferentes son capaces de sensibilizar, las más frecuentes son las contenidas en la mezcla “thiuram” de la serie estandar. El polvillo del guante contribuye a incrementar el eczema de contacto y la urticaria. Los cirujanos ortopédicos emplean cemento óseo acrílico , para la fijación de las prótesis en el hueso, sobre todo en la articulación de la cadera.El cemento óseo contiene el monómero de metil-acrilato y polimetil metacrilato.El monómero es un fuerte disolvente lipídico. Los guantes habitualmente, no protegen de este cemento acrílico del hueso.Este eczema ocasionado por el metacrilato es un eczema crónico,figurado, pruriginoso de los pulpejos que puede acompañarse de parestesia y sensación de ardor. Los dentistas tambien son una profesión de alto riesgo en este sentido.La importancia de prevenir el eczema no tocando los productos y empleando guantes es incuestionable, pero su eficacia es cuestionable.No se tiene claro qué tipo de guante se puede recomendar pues no suelen ser impermeables frente a diferentes acrilatos.Se han descrito buenos resultados combinando un delgado guante de copolímero por debajo del guante médico.
Para cerrar el curso el Dr Fernandez Redondo nos habló sobre nuevos alergenos en la dermatitis de contacto profesional donde nos alertó de la aparición dentro de los conservantes y aditivos en el 2004 de una nueva sustancia, la yodopropinilbutil carbamato con capacidad sensibilizante ya que se encuentra presente en cosméticos y medicamentos donde se aconseja testar al 0,2%.Igualmente se habló de la tan “trillada” parafenilendiamina que en los últimos años han sido varias las referencias a la presencia de esta sustancia como contaminante de un producto natural, la Henna , con sensibilización precoz y grave en niños a los que se le había practicado un tatuaje temporal en sus vacaciones. La adición de PPDA acorta el tiempo de tintado, algo imprescindible, en destinos turísticos o en épocas veraniegas. Parece ser que en el futuro vamos a tener problemas con los nuevos colorantes capilares. En los últimos años, la presencia de una fragancia sintética, el Lyral se ha relacionado con mayor intolerancia a perfumes. Los porcentajes elevados de sensibilización a esta sustancia hace que los diferentes grupos de expertos soliciten su inclusión en la batería estándar como 2º marcador de fragancias. La tecnología habitual con una dedicación elevada en muchos profesionales al manejo del ordenador hace que ya estén descritos nuevos cuadros en estos usuarios, afectando a los pulpejos y a la eminencia hipotecar. El resorcinol benzoato presente en el plástico del ratón ha sido descrito, entre otros, como posible alergeno en estos trabajadores.
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Dr. Francisco Russo de la Torre
Hospital Punta de Europa
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