Miércoles 1 Junio 2005. Volumen 20 - Número 06 p. 259 - 261
Editorial
Dermatología médica y estética: ¿una disyuntiva?
Eduardo Fonseca Capdevila*
*Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.
Medical and cosmetic dermatology: one or the other?
La dermatología nació como especialidad médica incorporando procesos que con anterioridad eran objeto de estudio, tanto por lo que hoy llamaríamos medicina interna como por la cirugía, que incluye, como una parte diferenciada, las enfermedades entonces denominadas venéreas.
Por naturaleza, cualquier enfermedad dermatológica y sus correspondientes tratamientos tienen repercusiones estéticas y, en muchas ocasiones, resulta difícil deslindar cuándo una actuación es terapéutica, cosmética o ambas cosas a la vez. Tal vez como reflejo de ello, la cosmética fue precozmente objeto de interés para los dermatólogos e incluida entre las materias de algunos de sus tratados.
Con todo, el desarrollo de la especialidad se centró durante 2 siglos en los aspectos médicos de las enfermedades cutáneas y de transmisión sexual, lo que motivó que en España, al organizarse la actividad hospitalaria, la dermatología se ubicara dentro de los servicios de medicina interna.
En la década de los años sesenta algunas escuelas dermatológicas comenzaron a potenciar el componente quirúrgico de la especialidad que, aunque siempre existió, hasta ese momento había sido poco desarrollado y menos difundido. La definición de la especialidad acordada en el VII Congreso Hispano-Portugués de Dermatología Médico-Quirúrgica, celebrado en Granada en 19691 , puede considerarse un punto de inflexión, a partir del cual la dermatología comenzó a transformarse conceptual y legalmente en una especialidad médico-quirúrgica.
Aunque no tengo conocimiento de que haya sido analizada previamente bajo esta perspectiva, la orientación médico-quirúrgica bien podría considerarse como un movimiento de adaptación a una nueva situación, en la que la disponibilidad de tratamientos eficaces hacía caer en picado la relevancia sanitaria, en nuestro medio, de enfermedades que habían ocupado una gran parte de la actividad de los dermatólogos, entre las cuales se incluían la sífilis, la gonococia, el chancro blando, la lepra, la tuberculosis, las tiñas del cuero cabelludo y otras muchas.
La transformación de los servicios para asumir las actuaciones quirúrgicas que demanda la situación de la dermatología en el organigrama asistencial del Sistema Nacional de Salud ha sido lenta, y aún hoy no puede decirse que se haya completado, entre otros motivos por la tolerancia con determinados centros responsables de la formación de médicos residentes, sin medios para proporcionar una suficiente capacitación quirúrgica, y por las tendencias endogámicas en la selección de especialistas, que han dificultado la creación de equipos con formaciones complementarias.
En los últimos 15 años surge en nuestro medio una importante demanda, estimulada por importantes campañas publicitarias, de tratamientos destinados a corregir los trastornos cutáneos puramente estéticos, derivados del envejecimiento o de situaciones que no suelen ser consideradas enfermedades, así como de actuaciones puramente cosméticas, entendiendo como tales las que se aplican en situaciones de normalidad, muchas de las cuales son de efecto transitorio. La mayoría de estos procedimientos, que en lo sucesivo denominaremos «estéticos», se realizan sobre la piel y sus anejos y, por tanto, sin ninguna duda, entran dentro del ámbito de estudio de la dermatología.
La falta de regulación legal y, en mucha mayor medida, el poco celo en la aplicación de las normas existentes han originado una enorme confusión sobre quién es competente para realizar cada tipo de tratamiento y actuación y los requisitos para llevarlos a cabo.
Algunas prácticas, como el bronceado mediante lámparas de luz ultravioleta, con alta peligrosidad potencial para los usuarios, no sólo quedaron fuera de todo control médico sino de todo control en general, siendo realizadas por personas sin ninguna cualificación y en los lugares más insospechados. La reciente regulación mediante Real Decreto de las prácticas de bronceado artificial2 implica, al menos, el establecimiento de unas mínimas garantías para el usuario y la limitación de determinados aparatos al uso médico, pendiente ahora de su aplicación y cumplimiento.
Para determinados colectivos, las normativas del tipo de planes de estudio o convenios colectivos suponen una autorización suficiente para realizar, al amparo de titulaciones con grado de formación profesional, ciertas actuaciones, como la depilación con láser, luz pulsada intensa o diodos, los peelings, los implantes de sustancias de relleno o el diagnóstico y el tratamiento de las alopecias o el acné. El vacío y la inoperancia legal motivan que, además de la falta de garantías o intrusismo en lo que en algunos casos son claramente prácticas médicas, el médico se encuentre en una clara inferioridad de condiciones para competir, puesto que a él y sólo a él se le exigirán los múltiples requisitos y autorizaciones precisos para un centro médico.
Puesto que la titulación de licenciado en medicina permite realizar cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico, siempre y cuando se sujete a la lex artis, muchos médicos no especializados han advertido en los procedimientos estéticos una vía de desarrollo profesional y, con el tiempo, han ido haciendo familiar la denominación de «medicina estética», y se ha propuesto en diversos ámbitos la creación de una especialidad con dicho nombre. Las dificultades que entraña este intento son, entre otras, la enorme disparidad de contenidos sugeridos por los diversos promotores de la idea, la falta de una formación reglada, o al menos con una cierta uniformidad, por quienes la practican en la actualidad, los problemas para establecer planes de formación de futuros especialistas, la falta de homologación dentro de la Unión Europea y otros ámbitos internacionales y la colisión con especialidades médicas ya establecidas.
Muchas especialidades médicas han mostrado su interés por los contenidos estéticos, aparte de la dermatología. Mencionaremos, en primer lugar, la cirugía plástica y reparadora, que ha cambiado incluso su denominación legal, para pasar a ser cirugía plástica, estética y reparadora. Pero también deben recordarse, aun sin ánimo de ser exhaustivos, la cirugía maxilofacial, la endocrinología, la oftalmología, la cirugía general, la cirugía vascular y la odontología, si bien muchos de los profesionales que ejercen esta última no sean ya licenciados en medicina. Aunque, salvo quizás en el caso de la cirugía plástica y con muchos matices, el desarrollo del componente estético no haya tenido una repercusión tan importante en las restantes especialidades, todas ellas comparten con la dermatología los problemas de capacitación en este campo, dentro de la estructura actual de la formación de especialistas, que comentaremos más adelante.
Los dermatólogos en ejercicio han mostrado un interés muy dispar por los nuevos aspectos estéticos de la dermatología, que oscila desde una despreocupación absoluta, pasando por incorporar algunas nuevas técnicas a su práctica diaria, hasta reorientar por completo su actividad hacia ellas. La consideración social del dermatólogo como especialista de la piel ha sido su principal soporte en un medio altamente competitivo, ya que la estructuración societaria actual se ha demostrado poco eficaz en la reivindicación y promoción de sus competencias y en la resolución de la problemática interna creada por las nuevas situaciones.
Es absurdo negar que en los últimos años algunos licenciados en medicina se orientan hacia la dermatología con el fin primordial, si no exclusivo, de dedicarse a los aspectos estéticos de la especialidad, al entender que éstos pueden proporcionar un mayor número de ingresos y gran facilidad para encontrar empleo o establecerse por cuenta propia, son más glamorosos y no obligan a realizar uno o varios cambios de lugar de residencia a lo largo de la vida para alcanzar un estatus satisfactorio.
También es preciso reconocer que esta actitud a menudo se correlaciona con desinterés, si no desprecio, hacia algunos principios básicos de la formación dermatológica en su concepción clásica de especialidad de la medicina y, sobre todo, hacia los aspectos que no suponen una rentabilidad económica en el ejercicio privado. Así pues, se desentienden del estudio de la dermatopatología, de las manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas y del diagnóstico y el tratamiento de dermopatías que requieren un ámbito hospitalario o una actuación multidisciplinaria, lo cual propicia el abandonismo hacia otras especialidades. Como ejemplo, cabe citar que en una prueba de selección reciente para una plaza de dermatólogo se planteaban 2 casos clínicos, una crioglobulinemia secundaria a la infección por el virus de la hepatitis C y un nevus sebáceo. Uno de los candidatos, con formación MIR, proponía como actuación en el primer caso remitir al paciente al reumatólogo, el hematólogo y el internista como medio para llegar a un diagnóstico, y en el segundo a un cirujano plástico para su tratamiento; creo que huelgan los comentarios.
Frente a estas situaciones los responsables de las unidades docentes tienen pocas posibilidades aparte de utilizar su capacidad de persuasión para tratar de reconducirlas, puesto que es sabido que la obtención de una plaza de formación MIR en la práctica equivale a un título de especialista al cabo del tiempo estipulado, cuyas evaluaciones son bastante ajenas al mundo real.
De seguir así las cosas, podemos encontrarnos con 3 situaciones posibles: a) mantenimiento de la dermatología como una especialidad de la medicina con una sólida formación básica, en especial en la fisiopatología, la semiología y la terapéutica de los procesos cutáneos, dentro de la cual los procedimientos estéticos tendrían cabida como otras muchas técnicas o podrían ser objeto de subespecialización; b) evolucionar hacia un concepto de la dermatología orientada hacia la resolución de procesos locales de baja complejidad y trastornos estéticos, así como a la realización de técnicas cosméticas. En este caso el dermatólogo dejaría de ser un especialista, para convertirse, como mucho, en un parcialista e incluso podría dejar de ser médico, y tal vez ser habilitado por otra licenciatura o diplomatura, o c) plantear la disyuntiva entre ambas opciones y mantener por una parte la dermatología médica con sus contenidos, orientación y vías de formación clásicos, y por otra una dermatología estética, ajena al Sistema Nacional de Salud, con unos contenidos y unas vías de formación que habría que definir.
La opción de esgrimir un título de dermatólogo, sin el aprovechamiento de la formación reglada que implica su obtención, con el fin de dedicarse exclusivamente a realizar procedimientos estéticos, sólo puede llevar al descrédito de la especialidad y a una práctica profesional sin ninguna garantía, ya que la formación de especialistas que se realiza en España, salvo contadas excepciones exentas de retribución, se basa en la asistencia prestada por el Sistema Nacional de Salud, que de forma expresa excluye, en todas y cada una de las especialidades, las prestaciones que supongan meras mejoras estéticas o cosméticas3 .
Mi criterio personal es que se debe intentar establecer la primera de las opciones mencionadas, proporcionando y exigiendo una formación de calidad en las facetas médicas, quirúrgicas y venereológicas de la especialidad a quien quiera titularse como dermatólogo. A partir de ahí, habría que defender la competencia de los especialistas para realizar actuaciones en el campo de la dermatología estética, limitadas, como es lógico, a las que han demostrado una adecuada relación riesgo-beneficio y han sido autorizadas por las autoridades sanitarias, a las que debe exigirse también que definan los límites de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios de la medicina y ejerzan su función de salvaguarda de los ciudadanos frente al intrusismo, la publicidad engañosa y la mala praxis.
Para conseguirlo, es necesario un profundo cambio en la Comisión Nacional de la Especialidad, basado en la aceptación de que la formación de especialistas no depende de la tradición docente en el pregrado, sino que está encomendada a las instituciones sanitarias del Servicio Nacional de Salud, y la garantía de proporcionar una adecuada capacitación en todas las áreas de la especialidad debe ser la única prioridad en la acreditación de los hospitales con esta finalidad.
Otra necesidad básica es disponer de una representación ante la sociedad y las autoridades sanitarias que difunda el papel del dermatólogo, exija el desarrollo de normativas y su cumplimiento, a fin de proteger el derecho a la salud de los ciudadanos en los aspectos que le competen, y garantice la formación específica en las áreas que por su naturaleza no se incluyen en el currículo básico de la especialidad.
Más importante aún es que los que siempre nos consideramos antes médicos que dermatólogos seamos conscientes de que, para conservar la dermatología como una rama de la medicina dedicada a preservar y recuperar la salud, hemos de ser los primeros en separar el grano de la paja.
Referencias Bibliográficas:
1. Actas del VII Congreso Hispano-Portugués de Dermatología Médico Quirúrgica. Granada, 22-25 de octubre de 1969. Conclusiones. Granada: Gráficas del Sur; 1973. p. 1151-5.
2. Real Decreto 1002/2002, de 27 de septiembre, por el que se regula la venta y utilización de aparatos de bronceado mediante radiaciones ultravioletas.
3. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
1. Actas del VII Congreso Hispano-Portugués de Dermatología Médico Quirúrgica.. Granada, 22-25 de octubre de 1969. Conclusiones. Granada: Gráficas del Sur; 1973. p. 1151-5. Cerrar
2. Real Decreto 1002/2002, de 27 de septiembre, por el que se regula la venta y utilización de aparatos de bronceado mediante radiaciones ultravioletas.. Cerrar
3. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud..