Dra. Damaris Carrasquero de Paredes (Pediatra)
Dr. Rolando Hernández Pérez
Clínica Ntra. Señora del Pilar

Barinas. Venezuela.

Se trata de una paciente de 9 años de edad, procedente del medio rural quien es referida por el pediatra por presentar “manchas oscuras” con 2 semanas de evolución. No presenta fiebre y buen estado general. Examen físico dentro de la normalidad. Al examen dermatológico máculas o manchas eritemato-violáceas algunas concéntricas, en forma de líneas, redondas y ovaladas, en piel de los glúteos (cara posterior), piernas y cintura pélvica, asintomáticas . (Favor ver foto clínica DSC00597.jpg – DSC00598.jpg – DSC00602. jpg ) No hay antecedentes de ingesta de medicamentos, ni de traumatismo, sólo un antecedente que me pareció importante practica danza en su escuela (traumatismo trivial??)

DSC00597.jpg	DSC00598.jpg	DSC00602. jpg

Nota: en la última foto (DSC00602 se observa solo una pigmentación residual)

Luego en la espera de los exámenes de laboratorio convencionales incluso, 72 hora después de haberla visto con las fotos clínicas que ustedes vieron, me llega con estas lesiones que muestro en la fotos ( Fotos clínicas DSC00606.jpg – DSC00607.jpg – DSC00609.jpg)

DSC00606.jpg	DSC00607.jpg	DSC00609. jpg

¿Cual es su diagnostica?, ¿como lo manejarías.?

  El día jueves nuevamente nos llega a nuestra consulta privada dos casos de múltiples abscesos, con costras hemáticas en lugares en donde un “curioso” le colocara “agua milagrosa” a través de inyecciones para tratamiento de osteoartrosis y mialgias generalizadas.  Muchas de las mismas como la que se ve en el hombre tienen aspecto espotricoideo y en el otro caso típicos abscesos; tomamos muestra para cultivo microbiológico y estudio histopatológico cuyos resultados esperamos. (Favor ver foto clínica:DSC00581.jpg – DSC00587.jpg)

Parece mentira, no obstante la gran cantidad de notificaciones, denuncias, información escrita, radio y TV, sobre todo en las últimas semanas, con los brotes de micobacteriosis/mesoterapia  en Caracas, Valencia, Barinas, la  gente sigue buscando alternativas de cura y los organismos competentes no han podido controlar la situación.

Interesante caso.

Hace un tiempo tuve un caso similar y la conducta fue la siguiente.

En primer lugar solicitar Rx del dedo afectado para establecer si hay erosión de la falange distal  o no por el tumor.  Aplicar anestesia troncular y anestesia infiltrativa local que permita la fácil separación entre la piel suprayacente y el tumor. Utilizar un torniquete para lo cual empleo un guante ésteril al cual se abre un orificio muy pequeño por donde se introduce el dedo afectado, esto permite un campo completamente limpio durante los 15 minutos que debe durar la cirugía.  La línea de corte debe ir justo por debajo de la lesión y rodeandola hasta la unión de ambos bordes ungueales. Levantar la piel hasta descubrir completamente el tumor y extirparlo. Es muy probable que el defecto resultante sea completamente deprimido y por lo tanto deba ajustarse la piel que se ha despegado por encima del tumor.  El aspecto estético y funcional es bastante bueno.

María Gabriela Rodríguez. Valencia

Caso de Tumor glômico:

 Mi primera sugerencia es de hacer una ultrasonografía de las "partes moles" (tecido alrededor de la lesión) para conocer los limites de ella e sus relaciones con los tecidos vecinos. Puede tambien hacer con dopples se sospechar de que tenga vascularización (creo que ese no sea el caso).

 Después, si la lesión tuvier márgenes bien definidas y una capa quística, puede sacarlo todo de una vez.

 Cuanto al corte en la piel, yo haria en media luna, paralelo a la borda de la lamina ungueal, unos 5 mm de ella, desde un lado hacia el otro del pulpejo digital. Con eso llevantaría la piel del pulpejo, disecando el tumor. Por fin, volveria la piel del pulpejo a su posición original, removendo  el excedente cierrando la piel.

 Un gran problema puede ser la mala definición entre el tumor e los tejidos adjacentes, que puede ocurrir con frecuencia en eses tumores. Eso hace que la extirpación total sea mui dificil. Una opción podría ser la extirpación con control histológico de las margenes por congelación, con cirurgía micrografica de Mohs. La Dra. Selma Cernea de São Paulo - Brasil tiene una grand experiencia (más de 10 casos) de tumoras glomicos subungueais extirpados por cirurgia micrografica de Mohs, con excelentes resultados.

2. Caso de los siringomas:

 Es un caso muy dificil! Lo unico que puede ser hecho es la remoción aislada de cada lesión. Prefiero una extirpación con "saucerização" e dejar cierrar por segunda intención (asociada a una eletrocoagulación com alta frecuencia) a hacer una eletrocoagulación aisladamente, una vez que puede tener recurrencia ya que la tumoración es en dermis reticular Y puede no ser destruida totalmente con las fulguración simple.

 Con tantas lesiones, algunas veces el mejor es extirpar solamente las que más molesten la paciente.

 Fuerte abrazo,

Dr. Luiz Roberto Terzian
Sao Paulo.Brasil

La imagen clínica me recordaron un quiste mucinoso digital o llamado también quiste mixoide cutáneo ; son más frecuente en la superficie dorsal de las falange distal ( éste caso es en la región ventral) son de color azulado y drenan material gelatinoso. Histopatológicamente hay una hendidura en la dermis sin revestimiento epitelial, rico en mucopolisacaridos ácidos.

La cirugía debe ser muy cuidadosa preferiblemente bajo un lente magnificador o microscópica.

Saludos:

Rolando Hernández Pérez. Barinas. Venezuela

--//--

Dado que estas lesiones son firmes dérmicas o ligeramente más profundas, pero respetan piel, el tratamiento es realizar una incisión ventral, despegar y extraer como si de un pequeño quiste se tratara y cerrar por planos. No suelen recidivar y el único problema es que una cicatriz en pulpejo puede luego doler.  Pero como son lesiones muy dolorosas creo que es asumible el riesgo.

Un saludo

Isidoro Hernández Vicente
H.U. de Salamanca-España

Caso con parestesia en cuero cabelludo posterior a implante de biopolímeros presentado por el Dr. Oscar Reyes Jaime

Un paciente con parestesias en cuero cabelludo y que no se precisa si es zonal,  general,  continuas ..., obliga a muchos diagnósticos diferenciales desde patomimias a neurológicos, tumorales ... Cuesta trabajo creer que los biopolímero migraron ( una biopsia demostraría su presencia y certeza diagnóstica, lo que daría fin a las especulaciones.

Con respecto a la espectrometria me parece interesante cualquier técnica de diagnóstico no invasiva, pero en su fase experimental debe ir avalada por comprobaciones por otras técnicas.

Creo que en este caso un buen neurólogo es el profesional con más experiencia y el que debe de valorar e ir descartando los diversos procesos.

Un saludo

Isidoro Hernández Vicente
H.U. de Salamanca

Caso de  Gránulos de FORDYCE en labio presentado por Rolando Hernández Pérez en la Edición Nº 81 del viernes 25/07/2005.

Espero ver respuestas de otros profesionales. A mi personalmente no me sugieren otra patológía de G. sebáceas ectópicas. Lo solemos ver con bastante frecuencia aunque en pocas ocasiones con tanta intensidad.

  Un saludo

Isidoro Hernández Vicente
H.Universitario de Salamnca

Este caso (resumen abajo) presentado por Rolando Hernández Pérez como RETO DIAGNOSTCO en la edición Nº 65 de PIEL-L LATINOAMERICANA del 25/03/2005 fue felizmente estudiada en el Hospital Vargas de Caracas (Instituto de Biomedicina) y me informó la Dra. Olga Zerpa que resultó un Lupus Sub-agudo

Se trata de una paciente de 57 años de edad, natural y procedente de Pueblo Llano-Edo. Mérida. Venezuela, quien consulta por erupción tipo placa, eritemato papulosa, anular y arciforme, eritematosa, discretamente pruriginosas, algunas con descamación marginal y dolor a la palpación, localizadas en tórax, cuello, miembros superiores y algunas veces en piernas, con más de 8 años de evolución, cíclica, que responde a los esteroides tópicos y sistémico. (Favor ver foto clínica DSC00215; DSC00218; DSC00219)Histopatológicamente: cuadro compatible con eritema polimorfo. No hay antecedente de drogas, no hay historia de enfermedad asociada, no hay antecedentes de enfermedad familiar importante. Laboratorio convencional e inmunológico dentro de la normalidad. RX de tórax normal. ¿En que piensan ustedes?

Para revisar la discusión por favor ir a la edición 65. Muchas gracias .

¿Cual es su diagnóstico?

Dr. Antonio Guzmán Dra. Victoria de Morra Dra. Gloria Mendoza Asunción- Paraguay
Dra. Elda Giansante Caracas - Venezuela

CLIC AQUI PARA BAJAR EL CASO EN FORMATO POWER POINT
( 1,100 Kb)

Enfermedades Tropicales en viajeros internacionales .

Al menos un 10% de los turistas españoles que viajan a un país del trópico tienen que acudir al médico al término de su estancia porque presentan algún problema de salud, afirmó hoy el jefe de la Unidad de Medicina Tropical y Parasitología Clínica del Hospital Ramón y Cajal, Rogelio López-Vélez.

López- Vélez presentó hoy un atlas geográfico de las infecciones tropicales, que dijo es el primero de su género en España ya que recorre país por país y explica en que región o punto determinado de cada nación se da una u otra enfermedad tropical, como puede ser la malaria, fiebre amarilla, polio, hepatitis, dengue, cólera o meningitis.

Así indicó que la incidencia de algunas de estas patologías se han elevado en España debido al aumento de la inmigración y de los viajes a países tropicales, por lo que el atlas recoge una descripción especifica de los riesgos sanitarios y de las medidas preventivas recomendadas en cada uno de los países de América Central y del Sur, África, Asia y Oceanía.

López- Vélez llamó también la atención sobre la importancia que vuelve a cobrar la disciplina de enfermedades tropicales una vez que son casi 800 millones de personas los que ya se desplazan anualmente en todo el mundo, transportando consigo sus posibles virus o dolencias.

Hay además enfermedades que se creían prácticamente extinguidas y que registran repuntes, como es, por ejemplo, el caso del dengue en varios países de América Latina.

Esta enfermedad es transmitida por la picadura del mosquito _Aedes Aegypti_, pero según este especialista se ha descubierto que hay otro mosquito susceptible de transmitir esta enfermedad que ha llegado a Italia y Albania y se ha comenzado a detectar ya en España, en la cuenca del Ebro.

Ciertos animales de compañía son también foco de enfermedades que solo se veían en África pero que ahora se pueden registrar en cualquier país industrializado.

Así por ejemplo en EE UU se han detectado casos de la llamada viruela de los monos, por la importación ilegal de unos animales llamados "perrillos de las praderas", que eran regalados como mascotas a los niños.

También se ha dado algún caso en Europa de transmisión de enfermedades ya casi olvidadas en este continente a través de órganos donados procedentes de personas que habían muerto.

A este respecto citó el caso de una joven en Alemania que antes de morir y donar sus órganos había viajado meses antes a la India y contraído la rabia, una enfermedad que puede tardar en aparecer hasta un año. Esta información es tomada de Prod MED Mail del 22/07/2005

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA PATOGENIA DEL VITILIGO Y SU TRATAMIENTO.

Las investigaciones más recientes definen al Vitíligo como una enfermedad idiopática adquirida que se caracteriza por máculas despigmentadas circunscritas. Los melanocitos funcionales desaparecen de la piel afectada por mecanismos patogénicos que aún no se han podido identificar completamente; pero lo que si esta claro es que existe una ausencia de los melanocitos funcionales, y que esta pérdida de melanocitos reconocibles histoquímicamente es el resultado de su destrucción. Analizando la patogenia de la enfermedad podemos considerar algunas teorías.

Hay  casos familiares y su prevalencia varia entre 6% y 38%, se piensa que el Vitíligo este controlado por genes recesivos situados en tres o cuatro locus autonómicos. Se ha planteado que el Vitíligo pudiera representar un trastorno primario de los linfocitos T , desarrollando clones de linfocitos autorreactivos (neoplasia benigna de las células T autorreactivas.

Se piensa que la acumulación de dos pteridinas oxidasas diferentes (bipterina-6 y la biopterina 7) son responsables de la coloración fluorescente de las manchas de vitíligo cuando las mismas se expones a una lámpara de Word, expresando una fluorescencia azul (pteridina-6) o verde/amarillenta (pteridina-7) este trastorno muy posiblemente se debe a un defecto metabólico en su hemostasia ; este defecto produce una sobreproducción de peroxido de hidrógeno (H 2 O 2 ).

Una consecuencia de la acumulación en la epidermis con Vitíligo del peroxido de hidrógenos es la degradación oxidativa de la catalaza que ocasiona unos niveles bajos de la enzima en esta enfermedad; por otra parte hay otra fuente importante de peróxido de hidrógeno en la epidermis como lo es la biosíntesis aumentada de las catecolaminas asociado a niveles incrementados de monoaminooxidasa A y una inhibición de la tiorredoxina/tiorredoxina (TR/TR) reductasa por el calcio. Los queratinositos del Vitíligo presentan una captación defectuosa de calcio, lo que conduce a unos niveles aumentados de calcio intracelular, que inhiben la TR/TR reductasa en el citoplasma, así como en la membrana celular de los queratinocitos y de los melanocitos.

Toda esta anormalidad bioquímica conducen a un estrés oxidativo, una acumulación de compuestos melanotóxicos y una inhibición de los procesos naturales de desintoxicación pueden ayudar a destruir los melanocitos en la piel del Vitíligo. Deficiencia del factor de crecimiento de los melanocitos , se han descrito defectos in vitro de la capacidad de crecimiento y migración de los malanocitos del Vitíligo de la piel no afectada y de la peri-lesional, este defecto puede corregirse al agregar factor de crecimiento derivados de los fibroblastos pulmonares fetales.

Otra teoría supone una desregulación de la melanogenesis causado por la activación del receptor de la melatonina que lleva a una destrucción del melanocito. ¿ Es el Vitíligo una enfermedad que afecta al sistema Nervioso? Por lo general se piensa que el Vitíligo se desencadena por traumas emocionales graves o acontecimientos estresantes, sin embargo esto no se ha comprobado científicamente. Otra teoría muy en boga habla de que las reacciones inmunológicas humorales o celulares alteradas producen la destrucción de melanocito .

Por otra parte hay trabajos en donde se ha identificado ADN de citomegalovirus (CMV) tanto en la piel afectada como en la sana de pacientes con Vitíligo, esto ha llevado a pensar que una infección por citomegalovirus pudiera provocar el Vitíligo.

Finalmente el melanocito del Vitíligo pudiera tener un defecto intrínsico que provoca su muerte , en efecto, los melanocitos de Vitíligo cultivados muestran varias anormalidades, como la dilatación del retículo endoplásmico rugoso, esto pudiera desempeñar un papel en la patogenia del Vitíligo.

Muy recientemente hemos visto mucha información periodística y a través de la radio y de TV venezolana de dos universitarios de la Universidad de Carabobo Dr. Abel Poleo (Virólogo)  y Janeth Rojas (Epidemióloga) que plantean y aseguran la “Cura del Vitiligo” con plantas o mejor dicho sustancias extraídas de ellas que reactivan o reparan las mitocondrias de la célula pigmentada que se encuentran estructuralmente dañada.

Nos preocupa la forma como presentan el hallazgo: Cura del Vitíligo , y no encontramos trabajos científicos publicados en la literatura nacional ni internacional de los autores de tal descubrimiento, falta de pruebas en animales y una secuencia seria de la evolución del experimento. Nos alegra mucho que venezolanos puedan encontrar la causa y el tratamiento de esta enfermedad que afecta al 1% de la población mundial, pero, vemos con preocupación la forma como se están manejando la situación y la publicidad exagerada que han desplegado a través de los diversos medios de comunicación; además si ellos dicen que están trabajando desde el 2002, es deshonesto hablar de curación sin un estudio a largo plazo.

Exhortamos a la SVDCD a interesarse en este aspecto y alertar a través de la información oportuna y veraz a la colectividad venezolana sobre este tópico de interés.

“Y ahora hasta tornados tenemos”

• PARADOJA 12: MÉDICOS VS. ABOGADOS

• Letra ( O )