Es una niña de tres años (3) , que después de la aplicación de vacuna polivalente a los 9 meses de edad, desarrolló (en el sitio de la vacuna, lesión descrita). Desde el primer momento en la zona del muslo , se apreciaba aumento de volumen , que el Pediatra atribuyó a reacción inflamatoria , le indicaron antiinflamatorios VO y tópicos , ésta persistió y luego le indicaron Pimecrolimus ( Elidel-crema 0.1% ) dos veces diaria por 6 meses, en esa área aparecieron lesiones papulosa y pequeñas placas azul violáceas (favor ver foto clínica Hemangiolin-1.jpg) Así como persistió el aumento de volumen en el muslo. No hay dolor ,ni impedimento para la marcha .Consultó hace una semana y mi impresión clinica es que se trata de un Hemangio linfangioma . Se le practicó Resonancia Magnètica y presenta dilataciones vasculares (favor ver imagen de RM/ hemangioma-2.jpg) , se le pidió Dopler, ante la eventualidad que hubieran comunicaciones arteriovenosas . He revisado y no encuentro referencias al respecto en la etiología por vacunas de esta afección , por lo que espero la orientación de ese distinguido conglomerado de dermatòlogos de PIEL-L LATINOAMERICANA. Muchas gracias.
Atte.
Dr. Antonio José Rondón Lugo
Este interesante caso enviado por Antonio Rondón Lugo (Caracas-Venezuela) nos obligó a consultarlo en forma extra-edición (correos privado urgente) y recibimos varias valiosas opiniones que aprovechamos para colocarlas en esta edición y seguirá abierta la discusión. Muy seguramente en la próxima edición (Nº 80) el Dr. Rondón Lugo enviará las conclusiones.
A continuación los comentarios del caso de arriba.
Vacunas: reacciones adversas cutáneas
Diferenciación entre las reacciones locales y sistémicas
Las reacciones cutáneas por vacunas son infrecuentes; las locales son lesiones inflamatorias no específicas autolimitadas y las sistémicas se producen por hipersensibilidad a una cepa o componente de la vacuna.
Las vacunas inducen una respuesta inmune para prevenir o tratar enfermedades específicas. Aunque la vacunación contra agentes virales y bacterianos se realiza a gran escala a nivel mundial, la aparición de efectos adversos cutáneos es poco frecuente en comparación con la prevalencia de reacciones por drogas.
La vacuna de la hepatitis B y del bacilo de Calmette-Guerin son las que más frecuentemente provocan manifestaciones cutáneas. Dichas reacciones se producen con menor frecuencia luego de la administración de vacunas para la varicela, difteria/tétanos/pertussis, sarampión, poliomielitis, rubeola, neumococo, meningococo e influenza.
Los efectos adversos pueden ocurrir en el sitio de la inyección o a distancia.
Los mecanismos patológicos de las reacciones cutáneas locales incluyen, predominantemente, reacciones linfoides o granulomatosas no específicas.
Las reacciones alérgicas a la cepa de la vacuna, los adyuvantes, conservantes y otros componentes están involucrados con menor frecuencia en las reacciones adversas locales. La mayor parte de las reacciones locales se presentan con dolor transitorio, eritema, edema o infiltración nodular. Suelen ocurrir rápidamente luego de la vacunación por lo que su relación con la vacuna resulta clara. Estas reacciones locales se relacionan generalmente con la estimulación no específica del sistema inmune del huésped.
Las reacciones sistémicas son menos frecuentes que las locales pero suelen ser más graves. Están mediadas principalmente por reacciones de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna (toxoide, ovoalbúmina, gelatina o neumococos). Las reacciones sistémicas se relacionan en ocasiones con una cepa específica de la vacuna, como la erupción luego de la vacuna para la meningitis, sarampión o rubeola. Existe un amplio intervalo temporal entre la vacunación y la aparición de las manifestaciones cutáneas, que puede variar entre 2 días y 3 semanas.
Más aún, no existe una clara relación entre el sitio y vía de administración de la vacuna y el riesgo de aparición de efectos adversos cutáneos. Además, una sola vacuna puede producir más de un tipo de efecto adverso. Algunas vacunas se asocian con lesiones específicas: las vacunas de la hepatitis A y B producen reacciones liquenoides.
La atopía incrementa el riesgo de efectos adversos a la vacunación: se ha observado exacerbación de la dermatitis atópica por exposición a varias vacunas.
Otras reacciones cutáneas pueden también ocurrir por mecanismos desconocidos. Ningún tipo o cepa de vacuna se asocia de manera específica con un tipo particular de efecto adverso cutáneo.
Los autores concluyen que la vacunación raramente produce efectos adversos cutáneos; los eventos locales consisten de reacciones inflamatorias no específicas, autolimitadas y las reacciones sistémicas suelen ser reacciones de hipersensibilidad inmediata o retardada a una cepa o componente de la vacuna.
Nikkels A, Nikkels-Tassoudji N y Pierard G
American Journal of Clinical Dermatology 6(2):79-87 2005
Enviado por Antonio José González Mata. Pediatra Infectólogo. Barquisimeto. Venezuela
Parece corresponder a una Malformación Vascular Linfática Macroquística.
Estas lesiones son congénitas absolutamente todas. Probablemente hubo un estímulo para el crecimiento. La Historia natural es que estas malformaciones crecen en la medida en que crece el paciente y solo serán un problema clìnico en la medida en que este crecimiento ocasione un problema funcional o cosmético. Pero no hay ninguna etiología diferente a la congénita ( como no sean post-traumáticas en adultos en el caso de las malformaciones arteriovenosas) y el hecho de que se haya puesto en evidencia después de los 9 meses coincide con su patrón clínico.
El tratamiento es muy sencillo: se le infiltra un agente quimioterápico guiado con visión ecográfica, para ingresar en los propios quistes. Suelen evolucionar muy bien con esta terapéutica.
Olvídense de los esteroides sistémicos, tópicos o intralesionales.
Les envío un pequeño video de una malformación linfática quistica que infiltramos hace unos dias bajo visión ecográfica. EL movimiento de partículas que se vé, es el medicamento que vá entrando con la infiltración. Con un poquito de suerte, se vé el reflejo gris brillante en la esquina superior derecha que representa la aguja. Es muy difícil de ver, pero para que se hagan la idea.
Atentamente:
Benjamín Trujillo Reina. Caracas. Venezuela
Estimados amigos.
Clinicamente la paciente no presenta las características lesiones de Linfangioma, si así fuera pueden tomarle una pequeña muestra del contenido y sabremos si es linfa o no; pero vamos a hacerle caso a la historia clínica ¨: una paciente que posterior a la inyección de una vacuna desarrolla una placa violacea; recuerdo esa historia en otro paciente hace mucho tiempo y recuerdo una patología reportada por el Dr Santacruz a lo que él denominó : targetoid hemosiderotic hemangioma y que se recoje en esta publicación :Trauma-induced simulator of targetoid hemosiderotic hemangioma Am J Dermatopathol. 2001 Jun;23(3):221-3.
Sugiero :
1) toma de biopsia y ver la concordancia con esta patología en la que el resumen de los hallazgos hx son Microscópicamente son lesiones simétricas de silueta triangular con vértice profundo. En la porción superficial y central se observan grandes espacios vasculares dilatados, en la periferia los vasos tienen la luz colapsada y parecen disecar el colágeno. Son frecuentes las formaciones papilares, células de núcleo grande protruyendo a la luz (en tachuela), leve infiltrado linfoide y los hemosiderófagos. Una biopsia por punch de la periferia puede mostrar cambios indistinguibles a los de una sarcoma de Kaposi en fase macular o en placa
2) La biopsia nos va a orientar tambien sobre el tipo de malformación
3) si hay dudas , haría un estudio con el vascular periférico llegando incluso a realizar una linfangiografia y despues si es una alteración vascular linfática Macroquística le aplicaría OKT u otra sustancia esclerosante
informame
Francisco Gonzalez
