PIEL-L Latinoamericana

CASOS PRESENTADOS EN LA ÚLTIMA EDICIÓN (Edición Nº 72 del Viernes 13/05/2005)

2-1) Verruga Vírica multiples. Dificultad terapéutica. Caso presentado por:
Dres Zulybeth Rodríguez. Ricardo Pérez. Dr. Javier Ortega. Instituto de Biomedicina Hospital Vargas Caracas Venezuela

Este caso no es facil de solucionar, sin embargo considero que puede intentarse con levotetramisol via oral (existe un medicamento antiparasitario que lo contiene) y tambien sugiero sedantes .
Saludos,
de Schmidmajer.- Caracas. Venenzuela

Un diagnostico planteable seria Epidermodisplasia Verruciforme causada por los subtipos 3y5 de VPH, pero nuevamente aqui la histopatologia es mandatoria ya que tiene caracteristicas que la diferencia de otras verrugas por VPH. Pueden tener transformacion maligna y no se si se han planteado tratamiento con Imiquimod o Interferon intralesional esto ultimo esta descrito , no es mi experiencia.
Dra Rafaela Josefina. Sierra. Valencia . Venezuela.

2-2 Síndrome de Wells. A propósito de un caso. Enviado por: Azpíroz A., Blanco B. , Reyes O, Pérez Alfonzo R. Instituto de Biomedicina Hospital Vargas. Caracas – Venezuela

Para este interesante caso enviado por el I. de Biomedicina quiero preguntar si Uds publicaron la histopatologia ya que como no recibo L.Piel directamente a mi correo la veo por la Web como se tardo en bajar vi las imagenes muy rapidamente me llama la atencion la biopsia ya que el S. de Well se caracteriza por un prominente infiltrado de eosinofilos lo cual conlleva que se formen por degeneracion de los mismos las imagenes "en llama" que si bien no son patognomonicas de Well se encuentran con frecuencia ; si esta es la histo tienen tremendo diagnostico ya que la clinica se corresponde ; por cierto Well esta relacionado a enf. parasitarias, malignas, reaccion a picaduras de insectos que me imagino ya lo estudiaron .
Dra Rafaela Josefina Sierra .Valencia . Venezuela.

SINDROME DE WELLS : A PROPÓSITO DE UN CASO
Revisión
Azpíroz A., Blanco B. , Reyes O, Pérez Alfonzo R.
Enfermedad Actual

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Comentarios sobres casos anterior y sobre preguntas hechas por nuestros suscriptores.

2-3 Pregunta para discusión realizada por Cook desde Manisales. Colombia.

Yo planteé unas preguntas; es mi obligación manifestar mi punto de vista a ellas y lo haré con suma simpleza.
Creo, con todo respeto, que las 3 cosas hoy, biopsia del ganglio centinela, estadificación y dermatoscopia son inútiles para mejorar el el diagnóstico y el pronóstico de una enfermedad que una vez que se manifestó más allá de su sitio de origen primario, en muchísimos casos se hace sistémica y sin remedio.
Servirán si mucho (como el programa computarizado de la AAD) para decirle al paciente: "a usted, según las estadísticas, le quedan tantos años de vida".
A veces los árboles (los detalles), no nos dejan ver el bosque (el fondo). Mucho de lo investigado y publicado alrededor del melanoma, nos tiende niebla; la forma como hace metástasis y lo que hoy podemos hacer contra eso, es el fondo del asunto
Las metástasis (1), para conducirse biológicamente, necesitan una condición: tener por donde irse a hacer sus daños; esa vía, son lo vasos sanguíneos y linfáticos que se le ofrecen desde que abandona la epidermis. Para poder entrar en los vasos, las células del melanoma expresan las moléculas de adhesión; por interacción de ellas y sus receptores en células de los vasos, se abre paso, entra en su luz, se disemina, se hace sistémico y sigue abriendo su brecha en otros tejidos, de manera similar...por eso una vez que clínicamente palpemos un ganglio a distancia, ya el melanoma está lejos y quizás más lejos del ganglio; algunos han demostrado que las células malignas que alcanzaron y repletaron el ganglio, al poco tiempo, ya lo han sobrepasado (...) '"The window of time for which early surgical intervention halts the further dissemination of melanoma metastases from regional to distant sites is estimated at 16 months, which is the average relapse time for patients who had wide excision only, and whose original nodal metastases subsequently evolved into clinical detectable disease" (2) y además las que van vía sanguínea no tienen ganglios centinelas que se interpongan un ratico; todo este recorrido por cualquiera de las 2 vías ya sabemos que va acompañado de muchísimos detalles (enzimas, citoquinas y muchas otras moléculas marcadoras), de los que nos podemos enterar y obnubilar a través de Science, Nature, los otros Journals, Congresos y Meetings pero en el fondo de las cosas todo eso, no respalda que lo que se hace con el ganglio centinela y la estadificación sirvan para algo, las metástasis ya van lejos; eso se me hace muy parecido a lo del viejo vaciamiento ganglionar que se abandonó por casi todo el mundo, también por inútil (3,4,5).
Si uno piensa así, al parecer simplísticamente, entiende porqué es innecesario hacer biopsias al ganglio centinela (6) que como dice el Dr Isidoro Hernández Vicente...sólo estadifica, sólo dice donde vá ese melanoma en su carrera de horror y si considero inútil hacer estadificación a través del ganglio centinela, con mayor razón considero inútil estadificar (7) más allá, hasta el M1a, M1b y M1c o M3 para sólo decirle al paciente que su enfermedad va muy mal y que éticamente, hoy no tiene tratamiento curativo; queda por considerar la compasión, el papel del médico y otras cosas que no son de ésta controversia.
Espero se me entienda bien...no estoy criticando lo que hace la investigación...es absolutamente necesaria, pero decantemos; lo que me pregunto és: hasta hoy...que utilidad tiene para la supervivencia del paciente hacer esas cosas?.
Quizá todo ello sea útil, cuando haya una droga que cure el melanoma en cualquier sitio, en la epidermis o más allá. Hoy por hoy, sólo se cura el 100% de las veces, el melanoma que está en la epidermis, si se extirpa completamente...a mi modo de ver sobre el melanoma, es el único acto quirúrgico justificado, después de la biopsia
Si de los que están más allá de la epidermis hoy, se cura alguno, no es por una droga, ni por ningún acto quirúrgico, sino por cosas biológicas y a predecir eso, no nos ayudan ni marcadores, ni el ganglio centinela, ni la estadificación...por eso digo que para el pronóstico del melanoma de un paciente dado, actualmente eso, no sirve para nada...sólo queda esperar y ver que hacen el organismo y su inmunología.
Algo similar, pero desde otro punto de vista, me pasa con la dermatoscopia (8,9,10,11)...en el fondo es un sistema aún visual, especulativo, costoso, consumidor de tiempo en entrenamiento, dificilmente reproducible, basado en patrones un poco distintos a los que vé el ojo, porque usa un lente de aumento y aceite...pero, el gran pero para mí, es que se queda ahí...para mí, no es un avance significativo...el gran paso adelante ante ésta situación del ojo humano, fué el micoscopio, el único que desde hace más de 150 años empezó a mirar por dentro, lo que el ojo ve por fuera...después sigue la inmunohistoquímica, que es mirar más por dentro y después (hoy en día y muchisísimo más por dentro), la biología molecular y sus estudios genéticos...esos son avances clarísimos que todavía no, pero algún día sí, nos dirán cosas que serán útiles para los pacientes.
Un saludo y mis agradecimientos a todos los que soportaron leer esto y mucho más, si consideran que vale la pena.
Con todo respeto para quienes disienten.
Cock
Manizales, Colombia
Ref;
1- Pathologic basis of disease. Cotran, Kumar, Robins. 1995
2- Medalie N, Ackerman AB. Sentinel node biopsy has no benefit for patients whose primary cutaneous melanoma has metastasized to a lymph node and therefore should be abandoned now.Br J Dermatol. 2004 Aug;151(2):298-307
3- Swan MC, Furniss D, Cassell OC. Surgical management of metastatic inguinal lymphadenopathy. BMJ. 2004 Nov 27; 329(7477):1272-6. Review
4-Roberts DL, Anstey AV, Barlow RJ, Cox NH, Newton Bishop JA, Corrie PG, et al. U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma. Br J Dermatol 2002;146: 7-17.
5_Essner R, Conforti A, Kelley MC et al. Efficacy of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy, and selective complete lymph node dissection as a therapeutic procedure for early-stage melanoma. Ann Surg Oncol 1999; 6: 442 -9
6-Wick MR, Patterson JW Sentinel lymph node biopsies for cutaneous melanoma. CA Cancer J Clin. 2004 May-Jun;54(3):131-49
7- Balch et als An evidence-based staging system for cutaneous melanoma. CA Cancer J Clin. 2004 May-Jun;54(3):131-49; quiz 182-4.
8-Binder M, Schwarz M, Winkler A et al. Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of pigmented skin lesions for formally trained dermatologists. Arch Dermatol 1995; 131: 286 -91.
9-Soyer HP, Argenziano G, Chimenti S, Ruocco V. Dermoscopy of Pigmented Skin Lesions. An Atlas Based on the Consensus Net Meeting on Dermoscopy 2000. : EDRA Medical Publishing, 2001.
10- Lucas CR, Sanders LL, JC et al. Early melanoma detection: nonuniform dermoscopic features and growth. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 663 -71.
10-Skvara H, Teban L, Fiebiger M, Binder M, Kittler H. Limitations of dermoscopy in the recognition of melanoma. Arch Dermatol. 2005 Feb;141(2):155-60

Amigos aqui les envio un archivo sobre el Consenso de Melanoma Maligno (Julio 2004) Publicado en la revista ONCOLOGIA. SVO (Artículo perteneciente al número"I" del año "2005,vol. 17")

Clic aquí para bajar el documento en formato PDF

Envio ademas la direccion de la web de la Sociedad Venezolana de oncologia y las publicaciones. Por si no se abre el archivo
http://www.oncology.org.ve/index.php?pagina_activa=publicaciones&ver=1

Espero les sea de utilidad.
Saludos, nos vemos en el ATD

Dra. Zerpa/
Dermatologo.
Centro Policlinico Valencia "La ViÑA"
Valencia- Venezuela

3. SECUENCIA DE CASOS RESUELTOS QUIRÚRGICAMENTE CON CIRUGÍA DERMATOLÓGICA.

3-1 Se trata de una paciente de 48 años de edad, fototipo II-fitpactrick, con cuadro clínico de Carcinoma Espinocelular nariz y ala nasal, confirmado por biopsia previa. Se plantó tratamiento extirpación quirúrgica con margen oncológico; confirmado en el estudio histopatológico, márgenes laterales y profundos libres de tumos y corrección del defecto con colgajo bilobulado. Anestesia local.Secuencia desde septiembre 2004 hasta mayo 2005 (8 meses de evolución).

(DSCN2002.jpg – DSCN2003.jpg – DSCN2004.jpg – DSCN 2025.jpg – DSCN2622.jpg)
Caso presentado por y Carmen J. Bastidas Montilla – Sección de Cirugía Dermatológica. Servicio de Dermatología. Hospital General Dr. Luis Razetti de Barinas. Venenzuela.


DSCN2002.jpg	DSCN2003.jpg	DSCN2004.jpg	DSCN2005.jpg	DSCN2622.jpg

Comentarios: este es un colgajo muy versátil, pero de diseño complejo. El primer colgajo será algo mayor que el defecto y el segundo será algo menor, más estrecho y fusiforme , permitiendo el cierre directo.

3-2 Se trata de una paciente de 60 años de edad con diagnostico clínico e histopatológico de Carcinoma espinocelular bien diferenciado en el philtrun; se planifica extirpación quirúrgica con márgenes oncológicos, cierre del defecto borde a borde, con excelentes resultados estéticos y funcional. Anestesia local .

Presentado por y Carmen J. Bastidas Montilla de la sección de Cirugía Dermatológica del Hospital General Dr. Luis Razetti de Barinas. Barinas. Venenzuela.


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Comentarios: siempre que se pueda el cierre simple es una excelente opción.

PIEL-L Latinoamericana Edición Nº 73, año II, viernes 20/05/2005 "Todo es hermoso y constante todo es música y razón, y todo, como el diamante antes que luz es carbón" José Martí.

PIEL-L Latinoamericana
Edición Nº 73, año II, viernes 20/05/2005
"Todo es hermoso y constante
todo es música y razón,
y todo, como el diamante
antes que luz es carbón"
José Martí.