PIEL-L Latinoamericana

(Comentarios anteriores. Edición 71)

2-1) A caso Clínico presentado por Rolando Hernández Pérez, Marisela Acosta Casanova . Hospital general “Dr. Luis Razetti- Barinas. Venezuela. Paciente masculino de 11 años de edad, obeso, quien consulta por grupo de pápulas moderadamente verrugosas, rojo oscuras, algunas y otras azuladas. Reto diagnóstico y terapéutico

- Clínicamente la lesión de abdomen pienso se trata de hemolinfangioma.
Histológicamente me parece observar tapizando el espacio repleto de glóbulos rojos un endotelio bastante aplanado, deberíamos observar vasos sanguíneos y linfáticos.
Ismery Cabello Ciudad Bolívar Venezuela

- Por la historia y por la foto clínica, es un linfangioma circunscrito con la típica apariencia de “huevos de rana” o de “caviar”...por la histología (y también por la clínica), parece tener gran componente angiomatoso.
Jairo Mesa Cock Manizales, Colombia

2-2 A reto diagnóstico y terapéutico enviado por Mildred Gutierrez, Mariela Zamora, Miguel López. Hospital Carlos Arvelo (Hospital Militar). Caracas. Venezuela. Sobre paciente de 66 años de edad, con lesión tipo mácula violácea localizada en pulpejo del índice derecho.

En la histología, se aprecia una malformación vascular, que a mi juicio puede ser llamada simplemente así...esto también es el componente del angioqueratoma y la malformación puede llegar hasta la grasa...lo que llama la atención es que el angioqueratoma es más bien verrugoso que plano y la capa de queratina que se ve en la foto, me parece que es lo
correspondiente a un pulpejo del dedo...entonces me quedaría con el origen traumático.
Jairo Mesa Cock Manizales, Colombia

2-3 Controversias en el manejo del Melanoma maligno enviado por Jairo Mesa Cock Manizales, Colombia.

- Estimado Dr. Jairo, mi experiencia en melanomas es muy escasa, pero puedo recordar como si lo estuviese viendo al Dr Ackermann cuando vino a Venezuela, enfatizar y ponernos a pensar, que la realización de ganglio centinela ,no tenía ningún objetivo en melanoma maligno. Lamento no tener opinión basada en mi experiencia o evidencia, pero tal vez algún día le daré con la piedra a la luna. Gracias por transmitirnos su valiosa experiencia través de los sabios comentarios que siempre envía a Piel l.
Raquel M Ramos M. Valencia. Venezuela

- Con mucho gusto te envío mi opinión
1a- Como cualquier otro tumor maligno, el melanoma tiene una fase de extensión radial, que puede ser más o menos larga y en esa fase es curable ( el problema es que muchas veces puede parecer una fase de extensión y ser invasiva, pues tenemos que tener en cuenta que lo que vemos al microscopio es estático y la piel es dinámica. Si extirpamos los melanomas en esa fase se curan sin más discusión( Muerto el perro se acabó la rabia).
1b- La practica diaria a los que tratamos melanomas vemos metástasis ganglionares y metástasis a distancia que sólo se justifican por vía hemática. Además determinados marcadores como la S-100 pueden detectar células en sangre.
Ganglio centinela
No es una técnica para mejorar el pronóstico. Sólo permite un mejor estadiaje y evita linfadenectomías innecesarias. Si no hacemos BSGC, tendremos dos opciones: 1- No hacer ninguna linfadenectomía, ni no se palpan ganglios y habremos dejado sin profilaxis, según mi experiencia un 12-14% que se detectan +, con la BSGC. 2- Hacer Linfadenectomía preventiva a todos, lo cual conlleva un 90-96% de linfadenectomías innecesarias.
RESUMEN: No es para curar, es para ser más selectivo en el tratamiento.
Decir si o no, sería como dudar hoy si se hace o no biopsia en los melanomas (Recuerdo que antes había grupos que decían que los melanomas no se debían biopsiar, se hacían linfadenectomías, amputaciones ... y no mejoraban el número de curaciones).
2- Si un paciente tiene una lesión sospechosa de melanoma se debe biopsiar , no creo que esto debe de haber dudas. El problema se plantea a nivel de diagnóstico precoz: Paciente con AP personal o familiar de melanoma y múltiples lesiones pigmentarias atípicas: No le podemos quitar a un paciente 30-40-100 nevus atípicos. En estos casos Las técnicas de Screening atraumáticas: Videodermatoscopia, campañas de diagnóstico precoz, fotoprevención, son imprescindibles. Basta leer las estadísticas de Australia y creo que no te quedaran dudas ( más vale prevenir que curar y el diagnóstico temprano lleva de curar un 30% a curar más de un 70%).
PD. En el Congreso Nacional de Dermatología: Junio 2005, que se celebra en Salamanca, hay una mesa de discusión sobre estos aspectos.

Espero que mi modesta opinión te sea de utilidad.

Isidoro Hernández Vicente Unidad de Melanoma Hospital Universitario de Salamanca

- Aprovecho la oportunidad para enviar multiples comentarios, por lo cual a la vez pido excusas: Primero, mis felicitaciones al Dr. Felix Tapia, un colega del cual todos los venezolanos, y latinoamericanos debemos estar orgullosos.
Segundo, mis saludos a los colegas que estaran en RADLA la semana que viene, este año no pude ir, pero me complace que mi socio, Alan Menter, M.D. nos estará representando.
Finalmente, respecto a la pregunta del Dr. Mesa Cock, cuyas frecuentes contribuciones enriquecen Piel-L con su alto valor académico, difiero de su opinión sobre el que solo los melanomas in situ son curables.
Pero, refiero tal discusión a otros colegas para no robarle atención a mi opinión sobre el uso de dermatoscopios. Algunos colegas remueven cuanta lesión minimamente diferente del clásico nevus intradermico; otros somos algo mas conservadores y aun en pacientes con síndrome de nevus displásico, seleccionamos clínicamente las lesiones mas sugestivas de riesgo aumentado. Con cierta frecuencia en este proceso de selección he cambiado de prioridad en base a hallazgos dermatoscopicos no evidentes al ojo clínico. Utilizo un dermatoscopio de marca Dermlite IIpro, que no requiere de aceite de inmersión, y del cual pueden leer en el numero de Marzo/Abril de la revista SkinMed.
William Abramovits. Dallas, Texas.

- Estoy de acuerdo con usted que la dermatoscopia no sustituye la biopsia, pero no tienen porque ser excluyentes, mas bien creo que puede ser muy útil en lesiones sospechosas (pequeñas, lecho ungueal o mucosa) y a la hora de realizar una biopsia incisional nos ayuda a decidir el área de la lesión (lo ideal es la escisional, con mínimo 0,5 cm de margen). Se ha reportado hasta un 35% de mayor precisión en el diagnostico de melanoma con el uso del dermatoscopio, otros estudios no son concluyentes, en todo caso, el estudio histopatológico en indispensable para estatificar la lesión y así decidir la conducta. Se estima que una espesura mayor o igual a 0,75mm (Breslow 2) es indicación de biopsia ganglio centinela, pues se ha descrito hasta 5% de positividad en MM<1mm (Sunbelt melanoma trial: frequency of non-sentinel lymph node metastasis in melanoma. Ann Surg Oncol 2002; 9:137-41.), por tanto el Breslow es el parámetro principal para determinar la sobrevida del paciente.

Daniel Sesto Caracas, Venezuela

- Hace unos años cuando comenzaba el “Boom” de la dermatoscopia estaba caminando por los “stand” del Congreso Americano de la Academia de Dermatología con un buen amigo Dermatólogo el Dr Jaime Víctor Battan y cuando vio mi interés en comprar un sofisticado equipo de dermatoscopia que costaba 12000$ me dijo “para que lo quieres si al final tendrás que hacer la biopsia”, esa sentencia lapidaria me quito las ganas de comprarlo, hago dermatoscopia pero mas para alimentar mi conocimiento dermatologico que para buscar la solución al paciente que tengo delante.
Jaime Piquero Martin Caracas Venezuela

2-4 Pregunta sobre Urticaria producida con acetonido de Triancinolona intraarticular. Enviado Por Rolando Hernández Barinas Venezuela.

- En relación a la pregunta sobre Urticaria desencadenada por acetonido de Betametasona (Kenacort)presentado por el Dr. Rolando Hernández Pérez de Barinas. Venezuela, me gustaría opinar: Las reacciones anafilacticas/anafilactoideas/urticarias/reacciones eritematosas/y otras formas de expresión clínica-cutánea por glucocorticoides están descriptas, la metilprenisolona es de las que menos probabilidades tiene, no obstante, los síntomas son muy evocativos y se han reproducido. Deberá realizarse prick, IDR y test de provocación controlada con el paciente internado con algún glucocorticoide de alternativa,
Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona. Ojo con los excipientes que pueden ser la causa tanto como la droga activa.
Eduardo C. De Freitas. Prof. de Farmacología Universidad de Los Andes

2-5 Caso para diagnóstico Enviado por Jaime Piquero Martín, Edgar La Rotha Higuera Clinica de la Piel Caracas- Venezuela en edicion 70 sobre Niña de 5 años, quien presenta desde hace 1 año placa parda en forma de “gota chorreada” localizada en cara interna de pierna derecha.

- Gracias a los Dres Rolando Hernandez e Ismery Cabello por su participación. Lo que aún no nos queda claro es el hallazgo del Infiltrado linfohistiocitario que toma la dermis papilar, perivascular, perianexial e intersticial esbozando granulomas, con ausencia de filetes nerviosos en los cortes examinados.
Jaime Piquero Martín Caracas Venezuela

PIEL-L Latinoamericana

Edición Nº 72, año II, viernes 13/05/2005