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“La diferencia entre Dios y los médicos es que dios no se cree médico”
Anónimo
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1. CASOS PARA DISCUTIR EN ESTA EDICION |
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| 1.1 RETO DIAGNOSTCO Y TERAPÉUTICO |
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Caso presentado por Angela Seidel Armenia.
Colombia
Reciba un saludo muy cordial desde Armenia - Colombia. Desde hace varios meses soy una fiel seguidora de la página PIEL-L LATINOAMERICANA, la cual en este año 2005 tiene un formato espectacular, muy dinámico y con casos muy bonitos, con los cuales aprendo y disfruto todos los días. A todos ustedes, Felicitaciones y que continúen en la labor.
Quisiera poner a su consideración un caso que fue visto en el “Ateneo Dermatológico” de esta ciudad, donde cada 8 días nos reunimos varios colegas y revisamos casos interesantes.
El Caso corresponde a una niña de 4 años de edad con una lesión pigmentada congénita en el dedo índice de la mano izquierda. Los padres refieren solo un oscurecimiento importante que ocurrió después del primer año de vida. Quisiéramos oír de los colegas que participan en Piel-L Latinoamericana, que recomendarían para esta lesión. Si la recomendación es la extirpación de la lesión, a que edad lo recomiendan, y que tipo de técnica quirúrgica utilizarían para minimizar la distrofia ungueal .
(Anexo Foto Clínica-Nevo uña.jpg)
Muchas gracias por su atención, Cordial Saludo: Angela Saidel.
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Caso presentado por : Rolando Hernández Pérez Carmen J. Bastidas Montilla
Hospital general “Dr. Luis Razetti” Barinas. Venezuela
Se trata de una paciente de 38 años de edad quien consulta por placas nodulares y nódulos aislados, eritematosos, infiltrados, poco dolorosos, localizados en cara dorsal de ambas manos con 4 meses de evolución. Al examen físico dentro de la normalidad. Como antecedente de importancia solo refiere infiltración de material para rejuvenecimiento de la piel practicado por médico esteticista de la localidad (no recuerda el nombre del producto) e intentamos contactar al colega, pero fue imposible que nos diera el nombre del producto, suponemos que es un material de relleno tipo biopolímeros.
Se pensó en Paniculitis por cuerpo extraño, solicitamos los exámenes convencionales los cuales reportaron estar normales. Solicitamos biopsia y reportó: Paniculitis Mixta tipo cuerpo extraño.
Favor ver Foto clínica: DSC00185.jpg- DSC00186.jpg- DSC00187.jpg) e imágenn histopatológica: DSCN2547.jpg-DSCN2548.jpg- DSCN2549.jpg-DSCN2550.jpg))
La histoaptología refleja una Paniculitis mixta por cuerpo extraño
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2. Comentario Sobre casos anteriores |
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2-1) Sobre el caso de Micobacterias atípica producidas por Mycobacterium
gordonai, presentado por Jaime Piquero Martin- Edgar La Rota y Jacobus De
Wards. Clínica Sanatrix. Caracas. Venezuela. Edición Nº 60 del martes
02/03/2005. |
Personalmente no tengo experiencia en el tratamiento de Micobacteria gordonai, la literatura reporta que los casos son pocos ( y realmente no cutáneos) y la mayoria asociados a HIV+ / SIDA
En la revista Cubana de medicina tropical encontre este articulo:
RUIZ PEREZ, Aroldo y MEDEROS CUERVO, Lilian M. Micobacteriosis por
Mycobacterium gordonae. Primer caso reportado en Cuba. Rev Cubana Med Trop,
mayo-ago. 1999, vol.51, no.2, p.128-129. ISSN 0375-0760.
Se repora un caso de un joven de 26 años HIV + con muliples ulceras de fondo sucio en piel, una con bordes prominentes donde se aislo Micobacerium gordonae, lo trataron con ethambutol, clofazimina, rifampicina y norfloxacino x 6 semanas aparentemente con buena evolución.
En otro reporte encontre que in Vitro habia sensibilidad a clarithromycina , levofloxacina , etambutol. , Ciprfloxacina
Hable ademas, con el Dr Lorenzo Tellerias Infectologo (Cenro Policlínico Valencia),el cual me comenta, que en su experiencia no conoce casos de infecciones en piel por M .gordonae y recomienda que ademas del manejo farmacologico la exeresis quirurgica.
En espera de saber la conclusion final de ese ineresane caso.
Saludos
Dra. Hilda Ramos Zerpa.
Centro Policlínico Valencia. "La Viña". Valencia. Venenzuela.
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2-2 Comentarios sobre: Necrosis acral en enfermedad del colágeno (paciente
de 66 años de edad, enfermera jubilada, soltera procedente de Caracas)
presentado por Rodriguez Z, Ruiz M, Vásquez W, González N, Oliver M,
Pérez-Alfonzo R. del Instituto de Biomedicina en la edición Nº 62 del martes
08/03/2005 |
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En relación con el caso de “Necrosis acral en enfermedad del colágeno” , presentado por los Drs. Rodríguez y cols., creo que pueden plantearse numerosos diagnósticos diferenciales, entre los que yo consideraría 2 inicialmente:
1. Síndrome antifosfolípidos.
Ante una necrosis distal de origen incierto en un paciente con una colagenosis es obligatoria su consideración. Se trataría de una forma secundaria y para descartarlo debería realizarse una determinación de anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y serología de lúes.
2. Panadizo herpético.
La presentación atípica, con necrosis e intenso dolor, es frecuente en enfermos inmunodeprimidos y tratados con esteroides. Se han publicado casos diagnosticados tras la amputación en el estudio histopatológico.
Otras posibilidades a explorar serían vasculitis, calcifilaxis, embolismo localizado (sobre todo si hubo alguna manipulación intravascular previa) por colesterol o sustancias inyectadas, crioglobulinemia e incluso tumoraciones o metástasis subungueal,
En fin un caso bien interesante y en el que las incógnitas deberán ser aclaradas de forma paulatina.
Un cordial saludo.
Dr. Eduardo Fonseca Capdevila
Servicio de Dermatología
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo
La Coruña. España
Apreciados colegas:
En relación al presente caso, etiquetado como probable Enfermedad Mixta, tal parece que esta paciente hará necrosis paulatina y gradual de tipo acral, en primer lugar, no se encuentra debidamente etiquetada, sería interesante y de valor pronóstico para la paciente y de lo posible, definir sus patrones de anticuerpos, tales como anti Scl70, pero preferencialmente el Anti RNP, uRNP, Anti-Jo y si es posible, invesitgar los anticuerpos antiendotelios.
Han intentado la colchicina ? 1-2 gms vo/d. En este caso la fibrosis pudiera mejorar, creo que su necrosis puede estar determinada por anticuerpos antiendotelios que precipitan su necrosis y posterior fibrosis. Yo subiría en estos momentos la dosis de prednisona. 1 mg/kg/d. Se ha investigado el factor infeccioso ? Como se encuentra la sensibilidad cutánea de esta paciente ?
Martha Miniño, IDCP DHBD, República Dominicana
EN MI OPINION SE TRATA DE UNA CRIOGLOBULINEMIA ASOCIADA A UNA ENFERMEDAD REUMATOIDE. HE VISTO UN PAR DE CASOS CON SIMILAR EVOLUCION. ME GUSTARIA VER CON MAS DETALLE LAS FOTOS HISTOPATOLOGICAS.
DR. MARTIN SANGUEZA- La Paz. Bolivia
Colegas aqui no llega sangre por eso hace la necrosis.
El Fenomeno de Raynaud primario pude ser generalizado o focal que pienso es el caso, por favor realizar la prueba del frio .O también se puede pensar en una causalgia.
Gracias
Dr. Arístides R. Millan P.
Médico Cirujano de Tórax. Laparoscopia
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2-3 En relación a la pregunta que hiciera Rolando Hernández Pérez
(Dermatólogo) y Ángel Gómez (Psiquiatra) del Hospital General “Dr. Luis
Razetti” de Barinas. Venezuela, sobre la posible relación entre la
Isotretinoina y el síndrome obsesivo-compulsivo que presenta un joven
paciente de 19 años de edad después del 4 mese de tratamiento por Acné
severo en cara y espalda, publicado en la edición Nº 61 del viernes
04/02/2005. Comentarios. |
Sí, los trastornos obsesivos compulsivos entran en otra área de la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. En la décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades mentales y del comportamiento de la OMS aparece que los episodios depresivos ( F.32) y los trastornos obsesivos-compulsivos ( F-42) pertenecen a distintos cuadros diagnósticos, por lo que es muy interesante el caso tuyo y creo que debe ser publicado.
Un amigo Psiquiatra, el Dr. Héctor Aguilera, a quién le pedí la información sobre la diferencia entre depresión y T.O.C.me refiere que ha tenido Hospitalizado en la Clínica El Cedral de Caracas, dos casos de Psicosis ( Otro diagnóstico) de contenido paranoide utilizando la Isotretinoína, claro que no podría ser relacionado directamente ( según me refiere él) sin evaluar antecedentes familiares y personales, así como evaluar cada caso en
particular.
Jaime Piquero-Martín Caracas - Venezuela
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3. Evoluciones de Paciente presentados en ediciones anteriores |
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3-1 Caso presentado en edición anterior por la Dra. Ana González. Caracas . |
Me permito enviarles la evolución de la paciente con el diagnóstico a la fecha de Dermatosis por IgA lineal presentado en la edición 62 del Día Martes 8 de Marzo
Como saben la ingresamos en sala de Dermatología iniciandose tratamiento con lubricación, dermagran, prednisona 50 mg día, DDS 100 mg día, azatioprina 100 mg día sin mejoría decidiéndose administrar inmunoglobulinas a dosis de 1 gr/Kg/d con mejoría parcial de las lesiones . Presenta posteriormente coloración violácea y edema de miembro inferior izquierdo de inicio súbito, con ausencia de pulsos pedio y poplíteo ipsilateral, realizándose eco doppler de miembros inferiores que reporta trombosis arterial aguda y venosa poplítea izquierda por lo que es intervenida quirúrgicamente para embolectomía con evolución satisfactoria siendo trasladada a la unidad de terapia intensiva por alto riesgo de tromboembolismo pulmonar presentando múltiples ampollas y vesículas en el miembro afectado, glúteos y tórax posterior las cuales dejan al romperse
áreas denudadas algunas con secreción purulenta escasa por lo que es evaluada por infectología quienes indican tratamiento con clindamicina, vancomicina y ceftazidime evolucionando satisfactoriamente y se asocia al tratamiento dalteparina via subcutánea.
Evolución actual, luego de nuestra presentación: Posteriormente se recibe resultado de depuración de creatinina y proteinuria en 24 horas realizado previo al episodio tromboembólico y que reporta 6,6 grs de proteínas/día diagnosticándose síndrome nefrótico .
Se reciben resultados de CH50 y C3 disminuídos con C4 normal, Ac. Anti DNA +, Ac. Anti Sm +, Ac. Antifosfolípidos negativos, antitrombina III normal y fibrinógeno elevado 902 mg/dl ( V.N 200 – 400) estableciéndose el diagnóstico de LES. Están pendientes resultados de Anticoagulante lúpico y pantalla de coagulación los cuales están siendo procesados por banco de sangre y se descartó neoplasia hematológica en vista de la asociación entreéstas y la dermatosis por IgA lineal del adulto.
En vista de la evolución de la paciente se decide aumentar dosis de prednisona a 60 mg día y omitir DDS e iniciar pulsos de metilprednisolona a dosis de 1 gr día por 3 días los cuales inició desde el día de hoy.Se evidencian placas blanquecinas en lengua y mucosa oral asociándose diagnóstico de candidiasis oral e iniciándose tratamiento con fluconazol.
Ana González Caracas – Venezuela
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| 3-2 Diagnostico final del caso presentado por la Dra. Rafaela Josefina Sierra desde Valencia. Venezuela |
El diagnostico final para este caso fue Enfermedad de Paget Extramamaria ; en el inicio se practico biopsia por afeitado y coloracion con HxE ,se observaron celulas claras atipicas que mostramos en la presentacion inicial, pensando en Enfermedad de Bowen se practico inmunohistoquimica con antiprequeratina lo cual resulto negativa , tambien observada en la edicion anterior; siguiendo con los anticuerpos que identificaran celulas de extirpe epitelial glandular aplicamos Carcinoembrionario (CEA) y utilizando como cromogeno amino carbazol, las celulas claras se observaron bellamente teñidas de color rojo,contrastandolo con hematoxilina que se observa de color azul; dado este resultado y correspondiendolo a la clinica concluimos en Paget Extramamario.
Muchas gracias a los Drs Isidro Hernandez (España), Martin Sangueza (Bolivia), Jairo Meza (Colombia) y mi querido amigo Rolando Hernandez (Venezuela) por sus interesantes y acertados comentarios.
Dra Sierra Valencia . Venezuela.
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4. La Voz del Dermatólogo |
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El colega y amigo Willian Abramovits desde Texas no escribe:
Excelente numero! Edición Nº 62 del martes 08/03/2005
Aprendi un monton.
Keep up the good work - como dicen por estos lares.
Saludos,
William Abramovits.
Este sábado 12 de marzo estaremos en el colegio de Médicos del Edo. Lara- Venezuela en el Curso de Dermatología Itinerante “Dermatología Pediátrica” que organiza María Herminia Araujo, Francisco González Otero y Hernán Vargas Montiel; favor ver programa adjunto.
Después de una revisión y discusión amplia los editores de Piel-L latinoamericana llegaron al acuerdo que solo saldremos una (1) vez a la semana, todos los viernes.
Un test cuantifica el nivel de inmunosupresión
La actividad de las células CD4 da una idea exacta del grado de
inmunosupresión de un paciente trasplantado, con los consiguientes
beneficios para el control de la medicación.
Un test sanguíneo permite cuantificar la inmunodepresión del paciente
trasplantado. Esta herramienta aporta importante información pronóstica
sobre la cercanía de un rechazo y permite calibrar la medicación
inmunosupresora en el seguimiento del enfermo.
Immuknow es el nombre del test, desarrollado originariamente para aplicar en
VIH, y que se emplea con éxito en trasplantados en un selecto grupo de
hospitales estadounidenses. El Instituto de Trasplantes Nazih Zuhdi, en
Oklahoma, fue el primero en comprobar su utilidad en esta área. Allí empezó
a usarse de la mano de Harlan Wright, hepatólogo y especialista en
trasplantes. 'El test cuantifica la actividad de las células CD4 y aporta un
parámetro numérico que mide la condición inmune del paciente', ha explicado
Wright durante el I Curso sobre Conceptos Básicos de Inmunología del
Trasplante, celebrado en el Hospital de Madrid Montepríncipe.
El conocimiento de este dato 'permite graduar la inmunosupresión de forma
individual y, aunque no fue desarrollado para este fin, también ayuda a
predecir un evento adverso o un rechazo semanas antes de que ocurra', ha
sintetizado el experto. La sencillez desde el punto de vista de laboratorio
y de interpretación, junto con el hecho de que no sea órgano-específico,
propician su aplicabilidad en el seguimiento de trasplantados. 'En 24 horas
se obtiene el resultado a partir de una simple muestra de sangre', ha
resumido.
No hay relación
El test se desarrolló como medio para regular la inmunosupresión de los
pacientes con VIH, y la FDA lo aprobó como método de monitorización del
estado inmune. La premisa que llevó a idear esta técnica se basa en que el
número total de células CD4, la carga que se controla en VIH, es
independiente del estado de actividad de estas células. 'Uno podía tener 800
y estar muy inmunosuprimido o tener 40 y ser inmunotolerante', ha
ejemplificado.
Al comprobar que la actividad de esta célula T también era importante en
trasplante, se empezó a utilizar en riñón e hígado de forma experimental.
Los buenos resultados han propiciado que empiecen a usarlo otras
instituciones como la Johns Hopkins, las clínicas de Cleveland y Denver o el
Hospital de Pittsburgh.
Estas primeras jornadas sobre conceptos básicos de inmunología del
trasplante se han organizado con voluntad de continuidad anual y con el
objetivo de aportar los conocimientos de inmunología clínica necesarios para
cualquier especialista dedicado al trasplante, según ha dicho Yolanda
Quijano, directora de Docencia y Formación Continuada del Hospital de
Madrid.
Emilio de Vicente, de la Unidad de Trasplante del Hospital Madrid
Montepríncipe y director del curso, ha recordado la necesidad de formar
grupos multidisciplinares e integrados de profesionales, 'como forma de
seguir avanzando en trasplante y dar mejor tratamiento al paciente'. En
resumidas cuentas, como ha dicho Wright, para 'dar valor a la inversión'
realizada con el injerto.
Gracias a todos por su participación y hasta la próxima edición Nº 64 del
próximo viernes 18/03/2005
Los editores
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