Edición 54 - Año II - Martes, 01-02-2005  

"Ningún gobierno puede sostenerse
sin el principio del temor así como del deber.
Los hombres buenos obedecerán a este último,
pero los malos solamente al primero"
.
Thomas Jefferson
Tercer Presidente de Estados Unidos
(1743 – 1826)

1. CASOS PARA DISCUTIR EN ESTA EDICION
1.1 Reto Terapéutico

Queloides. ¿Un dilema en el manejo?
Enviado por: Dr. William Ortiz
Residente Instituto de Biomedicina. Hospital Vargas. Caracas

Gracias de nuevo a todos los profesores que pudieron ofrecer su “forma de matar pulgas” tanto en mi dilema de manejo de los Siringomas como en el de los Xantelasmas. Continuando, mis preguntas quisiera presentar en esta importante palestra el siguiente dilema:Paciente masculino de 19 años con cuatro queloides en tórax producto de lesiones de acné.La madre del paciente me refiere que el joven esta inscrito en el concurso de Mr. Venezuela y ese defecto le restaría puntos a la hora del concurso.

¿Que creen ustedes que puedo ofrecerle, aparte de infiltrarle Triamcinolona y colocar apósito oclusivo?

1-2 Erupción medicamentosa induciendo Pénfigo Folíaceo

Dres. S Misticone , J Ortega, E Páez  M Oliver  R Pérez A.  
Caso clínico presentado en la primera reunión mensual de la Sociedad Venezolana y Cirugía Dermatológica celebrada en la Escuela de Medicina Jose María Vargas y perteneciente al Instituto de Biomedicina Hospital Vargas de Caracas.
Enfermedad Actual: Femenina de 67 años, IEA hace 9 años,consulta por presentar lesiones ampollares pustulosas recidivantes no pruriginosas que evolucionan tórpidamente pese a múltiples tratamientos.
Antecedentes: Alérgica a la penicilina, AINE frecuentes por hombro doloroso, IUB a repetición que amerita antibioticoterapia .
Antecedentes
l 1996: psoriasis pustulosa, Mtx.
l 1999: Bx ampolla: dermatitis medicamentosa. Se omiten AINES
l 2002: eritema multiforme úlcero necrótico,
l 2004: lesiones diana, posterior cefadroxilo.
Evolución
l Ingresa 5/4/04: Prednisona 60 mg (1 mg/Kg/día) vo, ciprofloxaxina vo, HP.
l 9/4/04: 95% SCT afectada metilprednisolona 1 gr por 3 días, prednisona 2 mg/kg, azatriopina 50 mg/ día VO.
Paraclínicos: Laboratorio: HC: GB: 11600 68% PMN, 30% Linf, 2% Eos, Química sanguínea: DLN. ANA, Anti Sm, C3, C4, CH50: DLN, Rx de tórax: DLN,Eco abdominopélvico: DLN, TAC Tóraco abdominal: DLN,Gram: PMN abundantes, no bacterias.
Evolución: Pendiente separación dermoepidérmica
l Egresa con Tratamiento:
– Prednisona 40 mg/día VO, Azatriopina 50 mg BID, Omeprazol OD VO, Lubricación
l Evoluciona satisfactoriamente pero presenta brotes ocasionales, algunos luego de ingerir AINES o cefalosporinas

Revisión de Pénfigo Inducido por Medicamentos

l Es una variante establecida desde 1950
l Pénfigo foliáceo es la variante ? común seguida del vulgar

Fisiopatología

l 2 variedades de drogas:
Thiol: pénfigo a través de mecanismos bioquímicas sin formación de autoanticuerpos, pénfigo foliáceo mas fcte, Enalapril, captopril; AINE, penicilamina.
No Thiol: acantolisis mediante mecanismos inmunes, mas frecuente pénfigo vulgar; penicilina, cefalosporinas
Frecuencia
l > de 200 casos reportados, 50% por penicilamina
l Sexo, Edad de aparición: cualquiera
l Las lesiones aparecen de pocos días a meses posterior a la ingesta
l La clínica no cesa hasta omitir el medicamento, 50% de pacientes desarrollan formas crónicas idénticas a pénfigo foliáceo o vulgar

Referencias

l Neha D, Robinson Takashi Hashimoto, Masayuki Amagai Lawrence S. Chan. The new pemphigus variants. J Am Acad Dermatol 1999;40:649-71.
l Mutasim Diya. Management of autoimmune bullous diseases: Pharmacology and therapeutics. J Am Acad Dermatol 2004; 51:
l Razzaque Ahmed, Naveed Sami. Intravenous immunoglobulin therapy for patients with pemphigus foliaceus unresponsive to conventional therapy.
J Am Acad Dermatol 2002;46:42-9
l Zone J, Ward J, Boyce E, Schupbach C. Penicillamine-induced pemphigus. JAMA 1982;247:2705-7.


Click sobre cada foto para ampliar
2. Comentario Sobre casos anteriores
2-1) Caso enviado por Rolando Hernández Perez Carmen J. Bastidas Montilla Hospital General “Dr. Luis Razetti”- Barinas Venezuela.: sobre paciente con “endurecimientos e infiltración de la piel en forma de placa eritematosa bien circunscripta, adherida a planos profundos…” en Edición 53

2-1-1 En relación al caso de engrosamiento facial, solo con la clinica pudieramos pensar en una micosis subcutanea de tipo rinoconidiobolomicosis, producida por Rinoconidiobolus coronatum y que en biopsias muestra densos agregados granulomatosos e hifas de gran tamaño con marcado fenómeno de Splendore Hoepli. Seria interesante ver si hay afeccion intranasal,  realizar una TAC de cabeza e IRM y una nueva biopsia con bisturi y a profundidad.
Martha Miniño República Dominicana


2-1-2 Muy interesante el caso Dr Rolando de Paniculitis lupica.
Utilizaria Prednisona 25 mg (media tableta) en las mañanas asociado a hidroxicloroquina y proteccion solar con filtro quimico y pantalla fisica.
Luego de mejora de los sintomas disminucion progresiva del corticoesteroide.
Este tipo de lesiones pueden hacer cicatriz retractil en forma de lipoatrofia con deformidad por eso me inclino a usar la cortisona sistemica.
Me gustaria saber la opinion del Dr Ricardo Perez o del Dr Chalela.
PD Gracias al Dr Linares por tan valioso material sobre Xantelasma
Saludos!
Jaime Piquero Casals. Caracas Venezuela


2-1-3 Creo que el mejor tratamiento para inactivar el Lupus cutaneo cronico, incluyendo el Lupus discoide, la paniculitis lupica y el lupus tumidus, son los antimalaricos.  Ademas hay que prevenirlo con todas las medidas de fotoproteccion como protectores solares, sombrero, etc,  y siempre hacer estudios de compromiso sistemico como son Anas, Anti dna, C3- C4,  examen de orina,  Cuadro hematico con sedimentaciòn, puesto que un porcentaje menor del 15% de los casos hacen enfermedad general.  
Recordemos que el lupus profundo, deja fibrosis en el tcs y depresiones muy visibles en las zonas afectadas, lo que amerita tratamiento sistemico agresivo (Cloroquina o Hidroxicloroquina si es posible costearlo).
Cordial Saludo
ANGELA SEIDEL Armenia Colombia


2-1-4 Indudablemente el diagnóstico es de una Paniculitis lúpica. Dado que no tenemos examenes inmunológicos que nos muestren el compromiso  sistémico, yo los esperaría administrando pantalla solar y esteroide tópico potente, antes de introducir antimalárico o cualquier otra droga.
Raquel Ramos M Valencia Carabobo


2-1-5 Rolando yo le indicaría su protección solar, cloroquina, esteroide tópico potente y esperaría un tiempo prudencial a ver como evoluciona, ya que la cloroquina no actúa inmediatamente, además en este tiempo tendría los resultados de laboratorio, dependiendo de la evolución  y si es beneficiosa, indico un esteroide de baja potencia posteriormente.
Juli Rothe de Arocha. Barquisimeto Venezuela


2-1-6 La paniculitis lúpica no necesariamente se encuentra en el polo benigno del espectro del lupus eritematoso, por lo que se impone realizarle a tu paciente una buena investigación inmunológica a fin de precisar si no es un subagudo. Asimismo descartar otras formas de paniculitis como puede ocurrir en los inicios del Síndrome de Parry Romberg.

En el supuesto que no encontremos alteraciones inmunológica le indicaría Cloroquina (Previa campimetria de colores) y un buen bloqueador solar. Por cierto en relación con la campimetria de colores un amigo oftalmólogo me dice que ella no es necesaria y me sugiere que yo mismo controle a mis pacientes utilizando una plantilla de colores ¿Que piensan los participantes a este foro del consejo?.

Aprovecho este interesante caso para presentar una reciente publicación aparecida en Science y tomada de la página de Doyma..

Jaime Piquero-Martín Caracas -Venezuela


Identificado un gen crucial para la prevención del lupus
Científicos de la Universidad Rockefeller han desterminado que el lupus es consecuencia de una combinación de genética, que varía de persona a persona, y de un gen en particular llamado FCRgammaIIB, que es crucial para la prevención de la enfermedad.

Es más, han descubierte que revertir el defecto de este gen puede restaurar la salud en modelos animales de lupus, impidiendo la acumulación de auto-anticuerpos, que desencadenan el ataque del sistema inmunitario sobre los tejidos del propio organismo y que conducen a los síntomas asociados a la enfermedad: fatiga, fiebre, dolor articular, anemia y, en algunos casos, insuficiencia renal y daño neurológico.

Dos artículos de este equipo de investigadores de publican en el último número de "Science" y en el número de enero de "Nature Immunology".

En el artículo de "Science" explican que, a pesar de que el lupus es resultado de múltiples factores que funcionan conjuntamente, basta con corregir la función de un gen crucial para revertir la enfermedad.

El descubrimiento se basa en que un receptor específico de la familia conocida como receptores Fc funciona para impedir la acumulación de los auto-anticuerpos responsables de la progresión del lupus. También han descubierto que ese receptor es defectuoso en ratones predispuestos a desarrollar la enfermedad, y que restaurar su función es suficiente para prevenirla en este modelo animal.

Science 2005:307:590-593.

 

2-2 Caso enviado por: Rolando Hernández Pérez, Carmen J. Bastidas Montilla, Henry Parada Fuenta ,Clínica Ntra. Señora del Pilar- Barinas. Venezuela. En edición 53: “Paciente de 35 años de edad referido por Cardiología por placa-mancha en el dorso del cuerpo con 45 días de evolución…”

2-2-1 Yo pensaría como primer diagnostico en una Erupción fija x medicamentos,  y consideraría la amiodarona y la hidroclorotiazida como las mas probables causantes del problema.  Me llama mucho la atención el gran tamaño de la lesión.
Quedo a la espera de que nos cuenten la evolución de su paciente
Un saludo,
ANGELA SEIDEL Armenia Colombia


2-2-2 Estimados amigos: Por la clínica pienso en un Eritema Fijo Medicamentoso. Esperemos resto de exámenes complementarios.
Raquel Ramos M
Valencia Venezuela.


2-2-3 Por la descripción clínica parecería más un liquen áureo, sobre todo por las pápulas agrupadas y la liquenificación, esta patología se puede asociar a procesos infecciosos y a medicamentos como tiazidas entre otras cosas y la paciente tiene antecedentes, de todas maneras la biopsia nos aclararía mejor el diagnóstico, ya que con la cantidad de medicamentos que recibe, lo primero que uno piensa es una reacción medicamentosa, pero la lesión no tendría tanto cuerpo.
Juli Rothe de Arocha. Barquisimeto Venezuela

 

2-3. Caso de Xantelasma presentado por el Dr. William Ortiz (Instituto de Biomedicina de Caracas) en edición 52

2-3-1 Estimados amigos:
Con respecto a tema xantelasmas:
Hay un interrogante que plantea el paisano, amigo y experto Juan Guillermo Chalela: La pregunta es cuántos casos de estos Xantelasmas se asocian a hiperlipidemia ?.
Creo que no he visto el primero a pesar que rutinariamente los estudio, SEGÚN SU PROPIO TEXTO DEL COMENTARIO ESCRITO.
Al respecto, acoto lo siguiente para empezar esta interesante discusión: las lesiones xantomatosas se clasifican en:
1. Dislípémicas
2. Normolípemicas
Apareciendo en el primer grupo el xantelasma palpebral y los xantomas eruptivos, tuberosos, tendinosos, estriado palmar e intertriginosos y en los normolipemicos el xantoma diseminado, el xantogranuloma juvenil, el papuloso, el plano difuso y el xantogranuloma necrobiotico, siendo los miembros este ultimo grupo (2) más procesos proliferativos benignos que depósitos de material lipidico y están considerados ahora como histiocitosis cutáneas de estirpe celular dendriocítico dérmico.
Acá tal vez estemos ante uno de esos conceptos semiológicos y clínicos que de repente merecerían ser revisados.
Yo también veo uno que otro xantoma plano palpebral o xantelasma, sabemos por la teoría que en 25% de esos casos hay usualmente hipercolesterolemias tipo IIa o IIb, pero la mayoría de los casos que he tratado, vienen con el perfil lipidico normal, por lo tanto, quedan fuera de la clasificación de Fredrickson.
Creo que todos los amigos deberíamos volcar nuestra opinión al respecto y de ser posible, un residente tiene ante sus manos un buen tema de tesis o por lo menos de una monografía. O si alguien sabe de la cita de uno o varios trabajos estadísticos al respecto ya publicados, que la ponga por favor, a consideración de todos.
¿No estarán estos casos, como algunos conceptos teoricos que manejamos hoy día, pintados con el barniz transparente de algun error o exageración o estaremos simplemente y una vez más aplicando el adagio que dice " Las brujas no existen, pero de que las hay , las hay"
Un saludo a todos, a William Ortíz que nos metió en esta discusión y en especial a ti estimado Juan Guillermo por poner el dedo en la llaga:
Atenamente:
Antonio Guzmán Asunción – Paraguay

 

2-4 Comentario a reto diagnóstico terapeutico de lesiones psoriasiformes en dedos de las manos y planta de los pies enviado por Rolando Hernández en la Edición 51

2-4-1 Estoy de acuerdo con el diagnóstico de psoriasis palmo-plantar. La biopsia no tiene los cambios histológicos clásicos de psoriasis:
microabscesos de Munro, micropústulas espongiformes. La foto histológica no ayuda porque los cortes están orientados tangencialmente. Sin embargo, en psoriasis palmo-plantar es muy frecuente no encontrar los cambios histológicos clásicos. La presencia de paraqueratosis, acantosis psoriasiforme, y capilares dilatados en las papilas dérmicas, con con escenario clínico adecuado, permite hacer el diagnóstico de psoriasis.
También estoy de acuerdo con el tratamiento, en vista de que no mejoró con corticosteroides de alta potencia y calcipotriol, pienso que está indicado el uso de metrotexate.
Muchas gracias por compartir su caso.
Elízabeth Ball de Picón Caracas Venezuela

 

3. La Voz del Dermatólogo

Agradecimiento

A nombre de todos los suscriptores a la lista de discusión Piel latinoamericana queremos agradecer la participación del Dr. Mario Linares por habernos ofrecido tan magnífico material sobre Xantelasmas, toda una clase magistral sobre el tema. Incluiremos su material y todo aquel que envíen nuestros suscriptores en una gaveta que llamaremos “Aportes dermatológicos de nuestros suscriptores”, de esa manera acogemos la sugerencia del Dr. Antonio Guzmán abriendo esta nueva ventana de información.

Les invitamos a inscribirse en la magnífica publicación Foro dermatológico [email protected]


Invitación

Aprovechamos esta sección para invitar formalmente a los dermatólogos venezolanos a participar activamente en este foro, enviándonos sus casos problema y los comentarios a los casos que presentamos u otras noticias de interés.

A los Servicios y postgrados de Dermatología del país para que usen esta publicación a fin de hacer educación continua a los médicos que estuvieron con ustedes y que ahora se encuentran lejos de la institución que los formó.


Reunión mensual

Se abrirá una nueva sección en donde presentaremos los casos clínicos y conferencias que las diferentes reuniones mensuales de la Sociedad Venezolana de Dermatología tengan a bien enviarnos. Sirva esta publicación como tarima también de estas reuniones.

En esta edición presentamos un caso clínico discutido en la reunión mensual y la conferencia Vacuna de VPH: Una esperanza .

Abrir conferencia aquí


Los editores de Piel latinoamericana

En nombre del Instituto de Biomedicina, la Cátedra de Dermatología y el Servicio de Dermatología del Hospital Vargas de Caracas queremos agradecer a la nutrida participación de dermatólogos de todo el país que acudieron masivamente a esta reunión, así como a la industria farmacéutica que no solo participo en la exhibición de sus productos sino que se ofreció a colaborar con nosotros en todo lo necesario para hacer de la que fue una reunión de primer orden.

Queremos hacer un agradecimiento especial a los residentes del Instituto de Biomedicina, quienes cuidaron de todos los detalles para sentirnos orgullosos de la labor realizada.

Por el personal del Instituto de Biomedicina, los coordinadores de la reunión

Dres. Antonio Jose Rondón Lugo
Ricardo Pérez Alfonso
Félix J. Tapia
Jaime Piquero-Martín


Estimados Colegas les envio de nuevo la informaciòn para optar a las becas Radla Buenos aires.

Deben de enviarme antes del 15 de febrero los recaudos para poder tramitarlos.

por favor hagan llegar la informaciòn a sus colegas

Francisco Gonzalez

Click aquí para leer la información completa

 

5. NOVEDADES DE LA EDICION 52 EN PIEL.COM.VE
DICCIONARIO DERMATOLOGICO Y ETIMOLOGICO: Letra C
Dr. Tulio Briceño Maaz.
cacaos del antiguo dialecto mejicano: cacahualt; pequeño árbol de América perte­neciente a la familia de las esterculiáceas, género Theobroma, hay varias especies= T. cacao, T. leiocarpa, T. pentagonum. Su manteca se usa en dermatología.

calados ver chalazion.
café au lait, manchas= (café con leche) son estas manchas obscuras que apa­recen en el tronco, especialmente en la espalda, acompañan a la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen.

Ver completo
6. Otras secciones actualizadas en nuestra página www.piel.com.ve
DERMATOLOGIA Y CULTURA : La Autopista
Paola Pasquali .
LA DERMATOLOGIA EN CUADROS: Differential Diagnosis of Vesiculopustular Lesions in Neonates
Sección: Personajes
Dr. Marión B. Sulzberger (1895-1983).
EDITORIAL
Presentado por: Editores de Piel-L Latinoamericana
CASO CLINICO: Nevus de Becker
Presentado por: Dr. Francisco Franco, Dr. Javier Ortega, Dr. Ricardo Pérez Alfonzo, Dra. Margarita Oliver
SEMINARIO: Imagenología no invasiva para el estudio de las enfermedades cutáneas del pigmento
Presentado por: Susana Misticone M. Asesor: Dra. Marina Chopite
FICHA BIBLIOGRAFICA: Epithelial barrier function and atopic diathesis in Rosacea and Perioral Dermatitis
Dirschka T, Tronnier H.,Folster-Holst R. Br J Dermatol 2004; 150: 1136–1141.
LA DERMATOLOGIA EN CUADROS: Datos de la Anamnesis en el Diagnóstico de Urticaria
Sección: Close-Up
Necrólisis Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell)

Droga incriminada: antiinflamatorio no esteroideo (Nimesulide)
“Una razón más”.
7. Próximos Eventos
Febrero: Reunión de la Academia Americana de Dermatología New Orleans 18 – 22 de Febrero 2005
Abril: V Symposium de Dermatología “ La práctica diaria y sus problemas” Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo” 28,29 y 30 de Abril 2005
Mayo Reunión anual de Dermatólogos latinoamericanos R adla Buenos Aires Argentina 5 – 8 de Mayo 2005. www.radla.org
Mayo VI Jornadas de actualización dermatológica y estética. Caracas Venezuela 27 y 28 de Mayo 2005
IVth IACD World Congress
Julio Paris, July 3-5, 2005. International Academy of Cosmetic Dermatology
Julio XI Reunión internacional de Terapéutica Dermatológica El Salvador 28 – 30 Mayo 2005
Noviembre Cilad  Cartagena Colombia 16 – 20 de Noviembre 2005. www.XVIciladcartagena.org
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