Edicion 44

PIEL- L LATINOAMERICANA
Lista de Discusión Dermatológica
Edición Nº 44
Martes 30/11/2004

“Las promesas son olvidadas por los Príncipes, nunca por el Pueblo”

Giuseppe Manzini (1805 - 1872). Patriota italiano

Contenido: 1) CASOS CLINICOS NUEVOS. 2) CASOS ANTERIORES. 3) LA VOZ DEL DERMATOLOGO 4) INFORMACIÓN

1 -1 CASO CLÍNICO PARA CONDUCTA Presentado por Ricardo Pérez-Alfonzo, Javier Ortega, Carmen Helena Kanne Instituto de Biomedicina. Caracas Venezuela.
Paciente transplantado renal en tratamiento con Ciclofosfamida y Meticorten quién nos consulta por esta tumoración vegetante (Ver foto clínica anexa). La histopatología, en el sitio donde tomamos la biopsia, es típica de Condiloma acuminata. Con el diagnóstico clínico e histopatológico de condiloma acuminado gigante (Tumor de Buschke-Lowenstein), solicitamos a los amigos de Piel-l opinión sobre conducta terapéutica.

1-2 Caso para diagnóstico. Enviado por Francisco Franco, Ricardo Pérez-Alfonzo, William Vásquez , Javier Ortega. Instituto de Biomedicina. Caracas-Venezuela:
Paciente masculino 11 años quien presenta de 8 años de evolución vesículas y pápulas de superficie lisa, confluentes que descansan sobre tumoración blanda de crecimiento progresivo. Antecedentes personales: Hipoplasia renal por pielonefritis por reflujo ureteral a los 4 meses. Plan de estudio: Foto clínica ( Ver anexo), Laboratorio general. Biopsia de piel, Eco doppler duplex partes blandas, Eco abdominal, I/C Nefrología, Estudio Genético. ¿Cual es su diagnóstico?

2-1 Paciente de 25 años de edad, con pelos terminales en piel del labio superior (bigotes) y mentón: Laboratorio convencional y especializado dentro de límites normales. Enviado por Rolando Hernández Pérez. Barinas en edición 43.

-Me gustaría saber si esta recibiendo tratamiento alguno para salir embarazada.

- Hay quienes defienden el planteamiento que el Hirsutismo idiopático no existe y que en algún momento de la vida de la paciente aparecerá la causa.

Podríamos clasificar los hirsutismos en: 1) Síndrome de poliquistosis ovárica, 2) Idiopática, 3)por Hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío, 4) Síndrome de Cushing, 5) Tumores ováricos o suprarrenales productores de andrógenos y 5) Causas iatrogénicas.

Para hacer un diagnóstico adecuado es importante además de una buena anamnesis; la presencia de alteraciones menstruales así como otros signos de virilización. La mayoría de las mujeres con hirsutismo benigno (léase SPO o Idiomático) refieren síntomas desde la pubertad. Si ha ocurrido un desarrollo súbito hay que pensar en una patología mas grave, como sería el cushing o un tumor secretante de andrógenos.

Una evaluación clínica correcta debe incluir medición de peso y talla, distribución e intensidad del hirsutismo, examen ginecológico buscando clitoromegalia y palpación en busca de masas ováricas, búsqueda de marcadores de hiperinsulinemia, ecografía pelviana, medición de Testosterona total y libre, FSH/LH, DHEA-S, niveles séricos de 17 alfa hidroxiprogesterona antes y después de la administración de una dosis de ACTH, Cortisol plasmático.

El tratamiento de los casos debe ser manejado en conjunto con endocrinólogo y para ello disponemos de 4 grupos de fármacos: 1) Grupo de Inhibidores de la producción de andrógenos, 2) Grupo de bloqueantes de andrógenos periféricos, 3) agentes sensibilizantes a la insulina y 4) la crema de Eflornitina que inhibe la síntesis de putrescina, una poliamina que disminuye el crecimiento del pelo. Además de los métodos físicos en donde el Láser esta llevando la batuta

Para mayor información recomiendo una esquemática pero completa revisión aparecida en: Gilling-Smith Hirsutism. Current Obstetrics & Gynaecology 12:144-149, 2002

2-2 . Paciente de 80 años de edad, diabético tipo II con lesiones en plantas de ambos pies, Presentado en la edición 43. Enviado por Juan Carlos Diez, de La Paz, Bolivia

El pié diabético...va p´la gangrena (por clínica e histología)...mal
caso...a estos pacientes lo único que los salva de sufrir estas cosas,
es la educación...si cortar la uñas es un riesgo, como considerar la
biopsia?
Jairo Mesa Cock Manizales Colombia
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Respuesta de uno de los presentantes Juan Carlos Diez de Medina.: El caso que al principio creíamos se trataba de un pié diabético resulto un Sarcoma de Kaposi no Sida. (Ver foto histopatológica)

2-3 Paciente masculino de 38 años quién presenta desde hace un año lesión ulcerada mamelonante, fistulizada en rodilla derecha posterior a colocación de prótesis rotuliana. Presentado en la edición 42. Enviado por Jaime Piquero Casals y Jaime Piquero Martín. Caracas Venezuela

Hemos tenido un caso parecido en donde el paciente tuvo una cirugía previa y se le coloco una prótesis. Se le hicieron varias biopsias y todas mostraban un proceso inflamatorio crónica activo con fistulizacion. En este caso el motivo de esta fístula y lesión activa era una material de la prótesis que era eliminado y continuamente y era
el origen de todo el proceso. Este paciente fue remitido en su tiempo a traumatología en donde se le hizo una limpieza y seguimiento. Tiempo después el proceso volvió a repetirse.
Martin Sangueza. La Paz Bolivia

2-4 Caso presentado por Rolando Hernández Pérez edición Nº 40 (reto terapéutico, paciente de 26 años de edad, fototipo III-IV con Carcinoma basocelular ulcerado en punta y dorso nasal)

Con respecto al caso de la paciente con EBC ulcerado me parece interesantísimo el uso del Imiquimod tópico previo a la cirugíaexpuesto por el Dr. Abramovits , yo he tenido la oportunidad de usarlo en dos pacientes ancianos con múltiples basocelulares nodulares ;y
super-ficiales; en cara con muy buena respuesta.Lo que habría que plantearse es que como va a reaccionar un EBC ulcerado? Probablemente la reacción inflamatoria será muy severa. En varias oportunidades tuve que detener el tratamiento por la gran reacción inflamatoria que produce el medicamento.Me parece una muy buena alternativa antes de la Cirugía si
la paciente tiene seguro o puede pagarlo pues es un medicamento costoso y el tratamiento se hace a veces hasta mas costoso que la cirugía. El diseño enviado por El Dr. Piquero Casal es al que me referí en mi primera intervención que da excelentes resultados cuando la lesión está ubicada en la punta y no es extensa , podrías usarlodespués del imiquimod. Sin
embargo sigo pensando que un injerto libre te daría excelentes resultados cosméticos y lo puedes adaptar al tamaño del defecto después de hacer biopsia extemporanea , ya que en este caso hay que; hacer control de margenes y profundidad pues se trata de una paciente muy joven y no deseamos que la lesión recidive. Esa ha sido mi experiencia con lesiones
extensas en esa zona y la piel retroauricular aunque no lo parezca da un "match" muy buenoen cuanto al color y la textura de el area.
Lisbeth Perez Morales Caracas Venezuela
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Muy buena acotación terapéutica de los Dres. Houda Drikha de Chami y William Abramovits. la FDA aprobó en julio de este año el uso de Imiquimod para el tratamiento del Carcinoma basocelular superficial primario en tronco, cuello y extremidades. Seria interesante conocer la variedad histológica en este caso, puesto que si se trata de un esclerodermiforme o de un multicentrico me inclinaría mas por un Mohs con un injerto.
Jorge Padilla Henríquez Caracas – Venezuela

2-5) Caso enviado por Juan Carlos Diez de Medina y Martin Sagueza. La Paz. Bolivia. (Edición 40). Paciente femenina, de 34 años de edad, con lesión extirpada en dos oportunidades (recidivante) diagnosticada como Queloides recidivante, asintomático, con crecimiento rápido en los meses siguientes a ambas cirugía, infiltrada con triancinolona en varias oportunidades.

El diagnostico diferencial de una lesión tumoral que impresiona como queloide que recidiva rapidamente despues de la Cirugia y que ha sido infiltrado varias veces con Triamcinolona es un DFSP (Dermatofibrosarcoma Protruberans), porque es una lesion muy recurrente que hay que dejar margenes muy amplios y el tratamiento de eleccion deberia ser Cirugia Micrografica de Mohs y aun asi con esta tecnica tiene un porcentaje de
45% de volver a salir,y debe realizarse Inmunohistoquimica para asegurarnos
mas en los margenes, si no disponen de esta tecnica tienen que dejar un
margen minimo de 5 cms. en bordes epidermicos laterales y en profundidad a la
fascia muscular + Biopsia Intraoperatoria y CD 34. Me gustaria saber la opinion de los otros Cirujanos. Gracias
Marina Chopite de Calderon. Caracas Venezuela

3 -1 La Sociedad Venezolana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, participa con profundo pesar el sensible fallecimiento del Doctor: EDUARDO ESTRADA. Acaecido en la ciudad de Caracas el día 22 de noviembre, quien en vida fuera pilar importante por sus aportes personales y académicos, Miembro Titular y Ex-Presidente de nuestra Sociedad en el período 1968 - 1970. Hacemos llegar nuestras mas sentidas palabras de condolencias a su Esposa Sra. Irma Violeta Pérez de Estrada, demás familiares y amigos.

3-2 Los editores de Piel latinoamericana nos unimos al duelo de la familia dermatológica por el fallecimiento de quien fuera maestro de muchos dermatólogos y fundador de la Unidad de Dermatología perteneciente al IVSS.

3-3 La edición del 13 de Noviembre de 2004 trae nuestra respuesta al problema de la carencia de información médica en los países en desarrollo: el modelo ILADIBA. Para beneficio y agrado de nuestros lectores reproducimos la publicación original y la traducción respectiva, reflejo de la filosofía que ha inspirado nuestras publicaciones. La Red de Información de la Organización Mundial de la Salud ha tomado nota del modelo.

4-1 Carta al Editor de Lancet
Obstáculos para la "información para todos"

”....Godlee y coautores observan que "La mayoría de los profesionales de la salud en los países en desarrollo no pagan o no pueden pagar por la información por lo cual tanta como sea posible debe ser gratis".
Tradicionalmente la única información gratis provista en el idioma nativo (como debe ser) es la distribuida por la industria farmacéutica y disponible a 25% de los médicos en cualquier país y solo a aquellos concentrados en las ciudades de mayor población. Más aun, esa educación, obviamente, está restringida o limitada a las áreas de interés del proveedor (ciertas enfermedades y productos farmacéuticos)....”

“....Y en cuanto a investigación si no hay recursos económicos para la información seamos honestos no los hay para investigación y con muy pocas excepciones los países industrializados o desarrollados no están interesados en las "enfermedades de los pobres". Por lo tanto nosotros necesitamos publicaciones locales y regionales que con base en la información más actualizada, publicada en revistas internacionales de prestigio le permitan a nuestros profesionales acceder con facilidad a la tan necesitada educación médica continua. Hoy en día Internet es la vía....”

“...Hace casi 20 años uno de nosotros (JEM) inició una publicación impresa en español y en algún momento en portugués, en el estilo de The Economist o Nature Medicine, con revisiones editoriales cortas y abundantes ilustraciones didácticas y no con "información para el Tercer Mundo" sino tanto para el Primero como el Tercero que coexisten aquí....”

En 1998 se establecieron portales en Internet (www.iladiba.comy www.saludhoy.com el primero para médicos y algunos profesionales de la salud y el segundo para el público en general y otros profesionales). Algunos médicos y unos pocos servicios de salud pagan pero nosotros creemos que la obligación recae en los gobiernos. Los empleadores de los profesionales de la salud y los gobiernos hablan de calidad pero no hacen poco por mejorar la información y la educación continua de los profesionales en la práctica.

Zoilo Cuéllar-Montoya, Jorge E. Maldonado, Alvaro Moncayo
Academia Nacional de Medicina
Carrera 7 # 69-05
Bogotá, Colombia, Sudamérica
Enviado a Piel latinoamericana por Prof Dr. Francisco Kerdel Vegas. Articulo completo a disposición del interesado, favor escribir a piel-l piel.com.ve

4-2 La supervivencia de mujeres con melanoma cutáneo que se queden embarazadas es similar a la de las pacientes de esta patología y que no son gestantes, según señala un estudio publicado en “Journal of Clinical Oncology”. Los resultados indican que el embarazo, después de un diagnóstico de melanoma primario, no es un factor pronóstico importante. Precisamente, durante varios años había el convencimiento de que los cambios hormonales e inmunológicos que acompañan al embarazo podían apresurar la progresión de esta patología.

Ahora, investigadores del St. James University Hospital, de Leeds (Reino Unido) revisaron los datos de 30 años de un registro sueco sobre melanomas. Identificaron 185 mujeres a las que se les diagnosticó la enfermedad durante el embarazo y 5.348 de la misma edad, pero que no estaban embarazadas.

No se observó ninguna diferencia significativa entre los dos grupos, en cuanto a supervivencia. La circunstancia del embarazo durante el diagnóstico del melanoma no se relacionaba con la supervivencia, y el hecho de quedar embarazada, después del diagnóstico, no era un factor pronóstico significativo de supervivencia.
Journal of Clinical Oncology 2004;21:4369-4375

4-3 Favor leer las reglas para optar a una beca en el próximo Radla de Buenos Aires

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