PIEL-L Latinoamericana: Comentarios Pendiente Edicion 27

PIEL-L LATINOAMERICA

Lista de discusión dermatológica

Edición Nº 30

Martes 12/10/2004

Edición especial en honor al “Encuentro de dos mundos”

Se trata de un paciente masculino de 28 años de edad, peón de finca agropecuaria, natural y procedente de Socopo-Barinas (sur-oeste del estado Barinas) quien refiere patología dermatológica en áreas expuestas al sol con más de 12 años de evolución aproximadamente. Al examen dermatológico placas eritemato descamativas, infiltradas, coriácea, escoriadas con costras hemáticas, moderadamente pruriginosas y con zonas exulceradas, pruriginosas, localizadas en piel de cara, labios, zona posterior del cuello (nuca), pabellones auriculares, antebrazos, manos, en manos y antebrazo se observa pápulas duras, infiltradas, discretamente descamativa y más pruriginosas. (Favor ver foto clínica en edición 27). No refiere antecedentes personales relacionados con la enfermedad actual. No hay antecedentes familiares contributorios: No refiere la ingesta de medicación.

Laboratorio convencional dentro de la normalidad; RX de tórax dentro de la normalidad; Laboratorio inmunológico (AAN, ant-ADN, anti-SM, C3-C4, CH50) dentro de los valores normales. El paciente refiere empeoramiento del las lesiones al exponerse al sol.

Histopatológicamente: hiperqueratosis ortoqueratósica, paraqueratosis, acantosis irregular, espongiosis, infiltrado linfocitario, histocitario y plamocitos en dermis papilar y reticular, vasos sanguínios dilatados, edema importante de dermis.

En base a estos hallazgos se plantea tratamiento con a) Fotoprotector (Helioblock gel spf 4 tid y protector labial qid; fuorato de mometasona 1 aplicacióna al día por 12 días, luego interdiario por 12 días más, luego solo Fotoprotector solar y crema emoliente, excelente resultado

Comentarios del autor: nosotros pensamos que se trata de un Eccema Fotosensible, el cual es un eccema crónico y fotosensibilidad, sin que existan antecedente de fotoalergia y en el la dosis mínima de eritema es normal o sea sería una fotosensibilidad idiopática. Consideran ustedes que el caso esta bien manejado, ¿alguna sugerencia?,

Raquel M Ramos Valencia Venezuela. Dentro de las alteraciones a luz ultravioleta, y con todo ese laboratorio normal, me plantearía una Erupción lumínica polimorfa. Me parece que el esquema terapéutico sería el mismo que yo he aplicado en semejantes circunstancias, explicándole al paciente el uso de ropa adecuada ( aunque sea en contra del clima...)

William Abramovits. Dallas USA. Segundo comentario Al caso del eccema por fotosensibilidad, no mencione el prurigo actinico entre mi diferencial aunque estoy de acuerdo con el buen amigo Fernandez-Vozmediano en considerar esta opcion; sin embargo el prurigo actinico usualmente afecta a mas temprana edad, preponderantemente niñas, con historia familiar y lesiones parecidas al prurigo nodular en antebrazos y piernas.

Juli Rothe de Arocha Barquisimeto Venezuela. Por lo aparatoso del cuadro, y a pesar de que mejoró con el protector y el
esteroide tópico, parece algo más que un eccema solar, yo no descuidaría a
este paciente y en unos meses repetiría los exámenes inmunológicos.

Comentarios realizados en anteriores ediciones sobre el mismo caso

José A Román Valera Venezuela Una vez que presentas el caso con tal lujo de detalles, la respuesta al diagnóstico resulta lógica, lógicamente que se trata de una reacción a los Rayos Solares, durante mucho tiempo. Las recomendaciones las que has
indicado , trabaja en una zona con Sol radiante los 365 días al año

Adolfo Gómez Montería Colombia Como no conozco la altitud de la zona no descartaría el prurigo actínico que veíamos con frecuencia en México y que
tratábamos con talidomida (la mas efectiva), cloroquina, beta carotenos
y protectores solares tópicos.

Respuesta de Rolando Hernández. : Dr. Gómez: la altitud de la zona en donde vive el paciente es de 180 mts. Sobre el nivel del mar. No tiene características clínicas de Prurigo Actínico; este proceso es propio de niños (5-10 años) aunque puede persistir hasta la vida adulta y predomina en el sexo femenino. Clínicamente se caracteriza por pápulas excoriadas, muy pruriginosas que curan sin dejar cicatriz en cara, oreja y zonas acrales. Puede haber antecedente de atopia.. Gracias Adolfo, Rolando Hernández Pérez.

Jose Fernández Vozmediano Cádiz España. Una vez descartado el lupus cutáneo y las porfirias, ¿podría tratarse de un Reticuloide Actínico? Es un cuadro muy crónico con piel muy infiltrada que cursa con una fuerte fotosensibilidad y podría ser compatible

Respuesta de Rolando Hernández: En relación a una Dermatitis Actínica Crónica o Reticuloide Actínico, es un proceso que se presenta en hombres de edad avanzada; la histopatología es similar a la micosis fungoide, entidad con la que se ha discutido su relación. En el Reticuloide Actinico suele predominar linfocitos CD8, mientras que en la micosis fungoide el predominio suele ser de linfocitos CD4. Muchas gracias Pepe por tu interesante opinión. Rolando Hernández Pérez

William Abramovits. Dallas Texas USA. Las fotos de este paciente sugieren una fotosensibilidad mas severa que la de un eccema foto-agravado. Principalmente por lo discretas.
La dermatitis actinica cronica es posible, pero es un diagnostico de exclusion, y conlleva el muy eventual riesgo de linfoma cutaneo.
La hydroa vacciniforme se parece un poquito, pero por lo general ocurre a mas temprana edad.
La erupcion polimorfa a la luz y la urticaria solar son, por lo general, mas infiltrativas en apariencia.
Aunque las pruebas usuales para lupus, incluyendo complemento, fueron negativas, sugiero evaluar anticuerpos anti-Ro y anti-La.
Finalmente, porfiria cutanea tarda (mas que variegata o proto...) podria descartarse con simples examenes en orina, que si son positivos deben llevar a evaluar hepatitis C >B (controversial pero yo creo que si).
Aparte del bloqueador, una terapia mas especifica requiere ! de un diagnostico mas preciso. Mientras tanto, un esteroide topico de baja
potencia, si no hay atrofia evidente, o un inmunomodulador via inhibicion de calcineurina, podrian ayudar (estos ultimos llevan la
advertencia de uso cauteloso en el sol, pero esta es una medida de precaucion basada en riesgos, hasta ahora, teoricos solamente).

Respuesta de Rolando Hernández. Nosotros pensamos en un Eccema fotosensible por el aspecto clínico y por la histopatología, se practicó inmunohistoquímica, la cual no reporto nada especial. Actualmente solo recibe Pantalla solar y esteroide tópico (fuorato de mometasona) fines de semana (sábado y domingo) con excelente resultados como ustedes han podido observar en la foto de control de la edición pasada. Gracias William por su valioso análisis. Rolando Hernández Pérez.

2-1 El caso que quiero plantearle en esta ocasión es un joven de 15 años de edad en tratamiento con Isotretinoína oral (Roaccutan) durante meses que ha recibido hasta el presente aproximadamente 5200 MG., y al cual pretendo llegar a su dosis máxima, el está muy bien de las lesiones que presentaba en cara y tronco, sin embargo desde hace aproximadamente 3 meses ha venido presentando furunculosis y foliculitis en caras internas de muslos. Resistente a tratamiento antibiótico con Ciproxina (según cultivo y antibiograma). La verdad no sé que hacer...

ADOLFO GOMEZ Monteria COLOMBIAES MEJOR NO LLEGAR A DOSIS TOTALES DE ISOTRETINOINA , PIENSO QUE EN ESTE CASO ES
MEJOR VOLVER A NUESTRA ANTIGUA PERO VIGENTE ALIADA, DAPSONA 100 MGS COMO DOSIS DE INICIO Y NO COMBINAR ESTA DROGA CON ISOTRETINOINA. USAR SOLUCIONES DE CLINDAMICINA TOPICAMENTE .

Dr. William abramovitz Dallas Usa Desafortunadamente el reporte del antibiograma se sale del margen, pero se me ocurre que su caso (abscesos recurrentes en el muslo) se deba a estafilococo penicilino-resistente (MRSA).
Como habran notado por los recientes articulos en JAAD, Intl. J.
Dermatol., etc. esta bacteria se ha vuelto un serio problema de salud
publica, preponderantemente en USA, pero en otras partes tambien.
En mi consulta, donde se cultivan todos los abscesos el MRSA esta
presente en el 50% de los casos.
El agente mas efectivo resulta ser Trimetoprim/Sulfametoxazole
(BactrimDS o SeptraDS) dos veces al dia por al menos 10 dias.
Alternativas: Linezolid y quinolonas.

Jaime Piquero Martín Caracas- Venezuela.Omite la Isotretinoína, usaría una cefalosporina y si el cultivo dice que es resistente a las cefalosporinas, usaría dapsona, previo exámenes de laboratorio y solicitud de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Localmente mupirocin y lubricación de la piel

Jairo Mesa Cock Manizales Colombia. 2 cosas quiero decir respecto al paciente con furunculosis y foliculitis recalcitrante en muslo:
a) Siempre uso en estos casos mupirocin o ac. Fusídico en orificios
naturales y pliegues vecinos (ano, genitales y pliegues inguinales, 3
veces al día, pues como sabemos allí vive como saprofito el s aureus y
me ha dado muy buen resultado
b) Le pediría ferritina, su cifra baja favorece la furunculosis
recurrente.

Dr. José Antonio Román Valera- Venezuela. El caso 2-1 de María Irina, creo que debes hacer lo que dice Jaime Piquero.

Se trata de un paciente masculino de 37 años de edad, procedente de Maturín-Edo. Monagas, con diagnostico clínico e histopatológico de Pénfigo Vulgar (evolución de 6 meses aproximadamente) localizadas en boca, cara, cuero cabelludo, tronco y miembros superiores. Se inició tratamiento con Prednisona (Meticorten) 70 mg/día. Metotrexato 10 mg/semanal vo (dosis acumulada 50 mg) ; buenos resultados, pero al mes hay un estancamiento de la respuesta y persiste lesiones tanto bucales como cutáneas. Se decide aumentar la dosis de la Prednisona a 100 mg/interdiario y se infiltra las lesiones de la cara y boca con acetónido de triacinolona (1 infiltración), continuamos con metotrexato; además se indica dieta hiposódica (interconsulta con nutrición), Rocaltrol (! alfa D 3 1 mcg/día) Calcibon tid, ejercicio tipo aeróbico, y soporte psiquiátrico.

Raquel M Ramos.Valencia Venezuela. Con respecto al pte de penfio vulgar, sería posible hacerle inmunofluorecencia. En cuanto a la terapéutica subiría un poco más el inmunosupresor y bajara el esteroires.

William Abramovits. Dallas USA.Recientemente trate a una señora de unos 75 años con PV recalcitrante a tratamiento con prednisona, oro coloidal, MTX, micofenolato mofetil, azatioprina y ciclosporina (en distintas combinaciones), con IVIG y sus lesiones respondieron casi inmediatamente y sostenidamente.
Afortunadamente para mi, se mudo a Los Angeles donde ahora, si le
recurre, es problema de otro.
Articulos en JAAD 2003, sustancian el uso en PV; aunque conozco al
autor (Ahmed A.R.) y le creo poco.

Eduardo Fonseca Capdevila La Coruña. España. Existen numerosas pautas para el tratamiento del pénfigo vulgar, sin que se disponga de estudios comparativos que permitan demostrar la superioridad de unas sobre otras. Sí parece haber un cierto consenso sobre que el control inicial de la enfermedad debe hacerse con
esteroides a dosis altas (como mínimo 1-1,5 mg/kg de peso/día). En caso
de no obtener una respuesta suficiente, el hacer pequeños incrementos
sucesivos de la dosis suele dar malos resultados y si se ha iniciado en
el rango anterior debe doblarse directamente. Si tampoco hay respuesta,
lo que es excepcional, pueden utilizarse bolos de esteroides.
Una vez se ha controlado el proceso, debe iniciarse un descenso
paulatino de las dosis de esteroides y suele introducirse otro
inmunosupresor, con el fin de ahorrar esteroides a largo plazo. Una
pauta muy utilizada y que es la que seguimos habitualmente es
azatioprina 100 mg/día, cuando la dosis de esteroides se encuentra en
unos 100 mg/día. Tras continuar descendiendo la dosis de esteroides,
puede añadirse aureotiomalato sódico, que en muchos paciente permite un
control de la enfermedad como monoterapia.
El tratamiento intralesional, salvo en situaciones excepcionales de
lesiones persistentes en una localización muy concreta, parece poco
justificado en base al carácter generalizado de la enfermedad.

Paciente de 42 años de edad con cuadro clínico e histopatológico de Afta mayor recidivante y recalcitrante en boca, con más de 10 años de evolución (estudio histopatológico reciente) resto del examen físico dentro de la normalidad, laboratorio convencional (LEUCOPENIA (3000-3800 mantenida desde enero 2004) , RX tórax normal. Se solicitó interconsulta con Hematología.

Raquel M Ramos MValencia.Venezuela ROLANDO, EN LOS CASOS DE AFTOSIS RECURRENTE HE RECURRIDO AL USO DE ANTIDEPRESIVOS COMO EL PROZAC 20 MG DÍA Y HE OBTENIDO BUENOS RESULTADOS.

Maria Elvira Loyo Caracas Venezuela. Coincido totalmente con el Dr. Piquero acerca del uso de talidomida como unaopción terapéutica vállida y efectiva, sobre todo en presencia de unaleucopenia cuya etiología aún hay que dilucidar. Cabría plantearse otraposibilidad tal como la detizona: 4 mg VO TID disuelta en la boca por 3 díasseguidos; tuvimos la oportunidad de usar esta medicación en la consulta del Hospital de Clínicas en Buenos Aires bajo la tutela del Dr ordero, con resultados altamente satisfactorios. Asimismo, en la consulta de Estomatología de ese centro conocí de una medicación tópica compuesta por triamcinolona 0,3% + lidocaína 2% en orobase TID o QUID, que en lo personal, me ha dado resultadosmás que excelentes, sore todo en pacientes con aftas recidivantes. No debemosolvidar las medidas generales tales como lavado dental y buches con bicarbonato. También sugiero investigar niveles séricos de zinc, dada laconocida asociación entre la depleción de este elemento con la patología quenos ocupa.

Le plantearía al Hematólogo la utilización de Talidomida, puede ser beneficioso para las aftas y para la leucopenia. Por supuesto después de estudiarlo ampliamente.