PIEL-L LATINOAMERICANA desde su inicio se ha caracterizado por la presentación de casos clínicos, tradicionalmente exponemos a los distinguidos lectores un promedio de tres (3) casos por edición, si multiplicamos ciento siete ediciones, que son las que llevamos hasta el día de hoy, por tres nos dará un abultado número de trescientos veintiún casos clínicos (107 X 3 = 321 casos), pero más aún, como ustedes saben PIEL-L LATINOAMERICANA tiene más tiempo, pues en la primera etapa (aproximadamente 4 años ) salíamos más frecuentemente, hasta tres veces por semana, lo que obviamente aumentaría este número de casos clínicos  a una cifra realmente impresionante. La medicina tradicionalmente se ha hecho y muy probablemente se seguirá haciendo a partir de “casos clínicos”. Antes los cambios y avances en la metodología de la investigación, de la medicina basada en la evidencia,  estudio de casos y controles, los estudios de cohortes, los metanálisis y los experimentos clínicos aleatorios, los casos clínicos aislados o incluso en series, se  han desprestigiados.

Los casos clínicos son tal vez la presencia viva del problema, literalmente los tenemos ahí, frente a nosotros,  puede ser el primer paso hacia una carrera investigativa, la primera demostración de interés en una determinada enfermedad y puede servir de base para conocer algunos aspectos de su comportamiento en nuestro medio ambiente y finalmente puede ser un motor de generación de hipótesis para venideros trabajos.

La descripción de una enfermedad en un paciente es, después de todo, lo más parecido al ejercicio clínico diario. Nosotros durante nuestros estudios de medicina debíamos organizar por escrito y en presentaciones a través herramientas de productividad basadas en la informática y la multimedia,  datos biográficos y clínicos de un paciente con el objeto de presentarlo en la cátedra, la cual ahora es transferida a nuestros colegas; esto es prácticamente rutinario y gran parte de nuestra actividad esta basada en esta gestión o función.

Muchas de las revistas médicas más importantes a las cuales la mayoría de los médicos tenemos acceso, tienen el caso clínico del mes, como es el caso de Lancet y/o del New England Journal of Medicine, por nombrar unas de las más importante.

Lo relevante del caso clínico es comprender su papel y ser muy conciente de sus limitaciones; un caso aislado no puede usarse como comprobación de nada, ni puede emplearse para hacer inferencias sobre lo común o lo infrecuente de algún hecho determinado. Tratar de demostrar casualidad a partir de uno, o de unos pocos casos, indica claro desconocimiento de cómo funciona el pensamiento científico.

PIEL-L LATINOAMERICANA , a través de sus acostumbrados casos clínicos,  quiere llevar una función eminentemente didáctica y en la mayoría de las veces informar o transmitir las presentaciones atípicas, infrecuentes y a veces muy demostrativas que nos enseñan y nos permiten grabar la imagen  de algunas dermopatías; interpretaciones equivocadas que se podrían presentar en otras circunstancias. En resumen el caso que solemos presentar, pensamos, que en la mayoría de las veces es interesante para los lectores y/o suscriptores habituales de PIEL-L LATINOAMERICANA.

La idea subyacente en un caso clínico es que el lector reconozca y sepa qué hacer al toparse con un paciente similar en el futuro, claro está, en muchos casos presentamos los retos diagnósticos y los retos terapéuticos en donde el equipo presentador no tiene claro el diagnostico o tiene dificultades para tratarlo o manejarlo, en este sentido esperamos que el foro de discusión, constituido por los suscriptores y/o lectores aporten luces que al final nos servirán a todos aumentar nuestro conocimiento.

Esta actividad y/o ejercicio, si logramos motivar a todos los amigos latinoamericanos, sin temor a equivocarnos, podría constituirse en una gran escuela que beneficiará a los Residentes de Post-grados, tan ausentes de esta práctica, a los Dermatólogos, a los colegas con profesiones afines y finalmente a nuestros pacientes objetivo final de nuestros esfuerzos.

1.1. RETO DIAGNOSTICO Y RETO TERAPÉUTICO. “Pigmentación, hipertricosis en cara y ampollas en áreas expuestas al sol.” Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo). Carmen J. Bastidas Montilla (Dermatólogo), Virginia Contreras de Tabares (Anatomopatólogo), Hospital general “Dr. Luis Razetti”, Barinas. Venezuela.

Se trata de un paciente de 32 años de edad, chofer de taxi, con marcados antecedentes alcohólicos desde hace 10 años, quien consulta por hiperpigmentación, exulceración y ampollas en las zonas expuestas al sol e hipertricosis en la cara. Cicatrices hipercrómicas en sitios de traumas triviales en dorso de ambas manos. Placas duras amarillentas en el pecho esclerodermiformes. Ver fotos clínicas:

No hay antecedentes de ingesta de ningún medicamento. No se automedica

Histopatología: ampolla sub-epidermica, com abundantes eritrócitos, degeneración basofílioca de la dérmis  papilar y superior con escaso infiltardo inflamatório crónico peri-vascular, fibrosis en dermis superior. 

No se solicitaron marcadores.

Laboratorio convencional dentro de la normalidad. Aumento del hierro sérico en sangre.

•  Se pensó en la determinación de uroporfirina  I y III en orina y plasma, e isocoproporfirina III en heces, pero no pudimos hacerlo.

•  La orina no presentó la fluorescencia rojo coral con la luz de Word.

ID: 1) Porfirica hepato-cutanea tarda

•  Pseudo-porfiria

•  Prúrigo actínico

•  Epidermolisis ampollar adquirida

Actualmente controlado muy irregularmente con fotoprotección y recomendaciones generales.

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1.2. RETO DIAGNOSTICO Y RETO TERAPÉUTICO. “Manchas anular,  de varios años de evolución” . Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo) . Carmen J. Bastidas Montilla (Dermatólogo). Hospital General “Dr. Luis Razetti”. Barinas. Venezuela

1.3 RETO DIAGNOSTICO Y RETO TERAÉUTICO. "pérdida marcada de peso y dolor  toráxico". Presentado por: Rolando Hernández Pérez  (Dermatólogo). Carmen J. Bastidas Montilla (Dermatólogo). Hospital General Dr. Luis Razetti”. Barinas. Venezuela.

Paciente de 62 años de edad quien ingresa al Servicio de Emergencia por Disnea, pérdida marcada de peso y dolor  toráxico. Solicitan interconsulta al Servicio de Dermatología por nódulos con necrosis central y nódulos eritematosos, en nùmero de 4 localizados dos en pecho, uno en axila y otros en cuero cabelludo.

Laboratorio convencional: anemia

(RX tórax  y TAC tórax: Favor ver imagen anexa: DSC01082.jpg – DSC01081.jpg)

Se piensa  clínicamente  en Metástasis cutánea de tumor maligno no diagnosticado.

Biopsia: Rectificación y adelgazamiento discreto de la epidermis. Hiperqueratosis focal. Se aprecia infiltrado de células neoplásicasde aspecto epitelial que infiltra dermis papilar, reticular y profunda; dichas células neoplásicas disecan los haces de colágenos costituyendo cordones alternando con áreas trabeculares y acinares. Las células neoplásicas son de núcleos con cromatina finamente granular con nucleolos evidentes e eosinófilos, citoplasma abundante y claro. Las características citológicas pudieran corresponder un Adenocarcinoma metastático. /( Favor ver foto histopatológica: DSCN2962.jpg – DSCN2960.jpg)

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La multitud ha sido en todas las épocas de la historia arrastrada por gestos más que por ideas. La muchedumbre no razona jamás.

2.1. Caso 1.3 (La Lepra aún existe). Quiñonez, J; Crespo, L; Aranzazu, N; Ortiz, W; Oliver, M. Hospital Vargas Instituto de Biomedicina. Caracas Venezuela .

Click aqui para leer el caso 1.3 (La Lepra aún existe) de la edición 106

Este interesante caso presentado por el grupo del Instituto de Biomedicina. Hospital Vargas  de Caracas,  me permite hacer una introspección que creo pudiera ser de utilidad. Yo vivo en el interior del país, en la ciudad de Barinas en donde la enfermedad de Hansen es muy frecuente y diariamente los seis dermatólogos que ejercemos aquí,  tenemos que, por lo menos, hacer diagnostico diferencial con Hansen, por la elevada sospecha de esta enfermedad, por otra parte el Servicio de Dermatología Sanitaria esta fuera del Hospital situación ésta que dificulta el seguimientos de estos pacientes .

La prevalencia de la enfermedad de Hansen en Venezuela es subestimada. Esta enfermedad continúa produciendo graves problemas desde el punto de vista de salud pública; su diagnostico y tratamiento precoz disminuye la incidencia y la gravedad de las secuelas neuromusculares. En los últimos 15 años la prevalencia mundial del Hansen disminuyó casi el 90% y más de 13.000.000 de pacientes fueron curados; demostrándose que la estrategia de eliminación de la enfermedad es viable y alcanzable. De los 122 países considerados endémicos  en el año 1985, 112 lograron las metas de eliminación de la enfermedad hasta el año 2003. Para la erradicación de la enfermedad la OMS recomienda que se hagan campañas nacionales de información y educación médica, descentralización de los servicios de tratamiento e integración con los servicios médicos generales, aumentando el área  de cobertura por el programa de multidrogas, con simplificación de los servicios de información y tratamiento, la OMS recomienda que la enfermedad debe ser tratada por médicos generales en servicios próximos a las casas de los enfermos. La multiterapia debe estar disponible en todos los centros, con garantías de entrega gratuita de todo el tratamiento. Puntos todavía critico en algunas zonas de nuestro país: a) limitado acceso al diagnostico en algunas zonas endémicas en donde el personal que tiene a su cargo la lucha contra la Lepra son médicos que no  se dedican a tiempo completo y dividen su tiempo con el ejercicio privado de una “dermatología empírica y simplista”, me refiere a un grupo de médicos que han recibido un rápido entrenamiento en leprología, pero como son mal pagado y tal vez mal seleccionados también, ellos al llegara a su destino alternan la dermatología sanitaria con el ejercicio privado de una dermatología empírica y terminan abandonando las verdaderas funciones par la cual fueron contratados. b) Un programa de combate de la enfermedad aún muy centralizado “Caracas” con muchas dificultades en el suministro en forma oportuna, regular y continuo de las drogas y no hablar de la talidomida. c) Falta de apoyo por parte de los gobiernos regionales. Por eso este excelente caso nos debe hacer reflexionar sobre esta legendaria enfermedad: “ La Lepra aún existe”, si existe y no solo la forma atípica o infrecuente, si no la forma clásica o tradicional que muchas veces pasa desapercibida y más ahora con esta nueva forma de estudiar medicina a través de diapositivas, folletos, o cartillas, es decir sin el paciente, me refiero a la nueva medicina de la Universidad Bolivariana de Venezuela.

Cordialmente:
Rolando Hernández Pérez
Barinas. Edo. Barinas. Venezuela

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Gracias por recordarnos que debemos tener en cuenta siempre el diagnóstico de enfermedad de Hansen, en este caso la clínica pudo hacernos pensar en muchos diagnósticos pero no de entrada en Enfermedad de Hansen, que es otra de las grandes imitadoras de la dermatología

Juli Rothe de Arocha
Barquisimeto. Edo. Lara. Venezuela

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Lindo e interesantisimo caso.
No se si en otros paises sucede lo que en Colombia con la Lepra y con muchas otras enfermedades cutaneas, en razon de la actual estructura de la Salud : recientemente lo comentamos, al caer en cuenta de que teniamos la falsa creencia de que la Lepra estaba desapareciendo entre nosotros, pues pocos casos estamos viendo los dermatologos con relacion a los años anteriores…lo que sucede en realidad, es que la susodicha estructura en manos de intermediarios particulares (las llamadas EPS en Colombia…comerciantes, negociantes), OBLIGA  a los medicos generales a enviar la menor cantidad posible de pacientes al especialista (eso cuesta plata), con el archiconocido resultado: numerosos pacientes, se quedan sin un diagnostico real…el caso 1.3 de Piel-L ed.106, estuvo entretenido con esteroides y antihistaminicos como una Urticaria.

Creo que eso es lo que esta pasando con la LEPRA en nuestro pais…los pacientes se quedan en el nivel del medico general y resulta que el diagnostico de la Lepra , no es facil…para la muestra, las fotos del paciente del caso…por algo nos las muestran los expertos colegas del Hospital Vargas, con el titulo de que “ La Lepra aun existe”…en ese paciente, con esas lesiones se necesita tener un alto grado de sospecha, para pensar en Lepra…ese caso de Lepra. se le pasa facilmente a cualquier medico promedio, que es el que tiene en sus manos la Salud de Colombia.

Como conclusion, pienso que seguramente en el futuro y como consecuencia de esto, “reventaran” los casos no diagnosticados con todos sus contagios y la Epidemiologia de la Lepra , las instituciones de Salud y las Facultades de Medicina se llevaran una sorpresa similar a la que ocurrio con la sifilis y la penicilina en el siglo pasado…la creimos desaparecida y no se volvio a enseñar.

Mil gracias a los colegas del Hospital Vargas de Venezuela y un saludo cordial,

Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia

 

2.2. Caso 1.4 (Carcinoma Basocelular de localización infrecuente. Caso demostrativo). Súnico N, Ortiz W, Misticone S y Reyes O Hospital vargas Instituto de Biomedicina Hospital vargas caracas Venezuela.

Click aquí para leer el caso 1.4 Carcinoma Basocelular de localización infrecuente de la edición 106.

Por casos como este es por lo que se sostiene que en el basocelular tiene que existir un factor diferente a la exposicion al sol…hasta ahora han existido interesantes especulaciones, pero los estudios ya van aclarando su susceptibilidad a factores propios de los genes:

“ The data from this study show overall risk modulation of BCC by variant allele for T241M polymorphism in XRCC3 and gender-specific effect by E185Q polymorphism in NBS ”…un poquito enredado, pero ahi va .

Single nucleotide polymorphisms in DNA repair genes and basal cell carcinoma of skin .
Carcinogenesis. 2006 Feb 25

Un saludo,

Jairo Mesa Cock
Manizales, Colombia

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Estimados Doctores:
Muy bonito su caso.  Pienso que vemos de estos casos de cuando en cuando, no tan raros, en mi practica.  Llama la atencion que los pacientes dejan crecer mucho estos tumores por los pocos sintomas que da, y evolucionan por muchos años.   La criocirugia es un excelente metodo de tratamiento.
les envio una foto de una Ca basocelular nodular en hueco axilar que vi la semana anterior
Un cordial saludo
ANGELA SEIDEL
Armenia:Colombia

 

2.3 Comentario enviado por la Dra. Amalia Pansarelli sobre el Editorial de la edición Nº 106 del viernes 24/03/2006

Click aqui para leer la Editorial de la Edición 106

Quisiera hacer un Comentario sobre el EDITORIAL. No se si los Editoriales están sujetos a Comentarios, de todas maneras lo enviaré y queda a criterio de los amigos Editores publicarlo.

Me refiero al Editorial, Los siete errores capitales en nuestra profesión.La Envidia...por cierto muy bien logrado y emotivo.

Lo envidia no es nada nuevo en nuestra profesión, ejemplos históricos de como la Envidia cambió la vida de muchos médicos resultan bastante conocidos. Son famosos,

*El caso del Dr.Franz Anton Mesmer,en Viena del siglo XVIII , psiquiatra, quien trataba con éxito las neurosis, a tal punto que sus colegas lo acusaron de que las curaciones se debían a que los pacientes tratados por él nunca habían estado enfermos!!. Recibió amenazas de muerte de sus colegas y tuvo que huir de Austria.

*Por esa misma época, el Dr.Ignaz Semmelweiss, obstetra, considerado padre de Microbiología, al demostrar que las medidas de asepsia por parte de los médicos que atendían las parturientas hacían que disminuyeran las muertes por "fiebre puerperal".Su Jefe Johan Klein,vetó su ascenso y le dificultó tanto su trabajo que tuvo que regresar a su Hungría natal donde los médicos compatriotas,envidiosos tambien ,se negaron a adoptar sus métodos.

*Es famoso el caso del anatomista Andres Vesalio,el cual fue requerido por Carlos I de España para ocupar el puesto de Cirujano imperial,todos los médicos de la Corte (siempre enesmistados entre sí) hicieron causa comun para impedir que el colega de Bruselas tratase al monarca.

*En Venezuela, un caso emblemático y triste de como la envidia pudo mas que el conocimiento fue el Dr. Humberto Fernández-Morán , a quien todavía hoy no se le reconocido en su justa medida su excepcional talento y sus logros como inventor. Le correspondió desenvolverse en tiempos de profundos cambios políticos, así el liderazgo emergente del 23 de Enero de 1958 lo vió como una amenaza. Los acontecimientos y la envidia lo sobrepasaron y se exilio en Boston y luego en Universidad de Chicago. Vivió entre Chicago y Estocolmo,Suecia (donde había iniciado su carrera como investigador en microscopía electrónica en 1947).

Es conocido mundialmente como inventor de la cuchilla de diamante.La patente que protegió su invento estuvo muchos años vigente para el IVIC. Introdujo el concepto de crioultramicrotomía y luego inventó el crio-microscopio electrónico mejorando la resolución espacial de su invento original. Estudió la ultraestructura funcional de las membranas mitocondriales en 1964, las imágenes por él obtenidas fueron reproducidas de nuevo como homenaje a su genio en la portada de la Revista Molecular Biology of the cell en 1999. Creador y fundador del IVNIC hoy IVIC.Murió en Estocolmo en 1999.

Un médico venezolano (de Maracaibo) de excepción, víctima de la envidia criolla.

Fuentes:

*Epopeya de la Medicina. En Facículos.Cortesía Laboratorios Upjohn,1999.

*Requena,Jaime,Sc.D.(Sillón XXVI de ACFMN). Humberto Fernández-Morán, hombre de ciencia y técnica. Presentado en I Gala de la Salud el 12/07200. Evento realizado como homenaje a investigadores venezolanos.

Amalia Panzarelli
Dermatólogo
Caracas,Venezuela.

	GRUPO DE INVESTIGACION CLINICA EN TERAPEUTICA DERMATOLOGICA Y ESTETICA VIII Jornadas de Actualización en Terapéutica Dermatológica y Estética Fecha. 1, 2 y 3 de Junio de 2006 Hotel Gran Meliá Caracas, ¿Qué hay de nuevo en la terapéutica dermatológica? En Homenaje al Dr.. Mauricio Goihman Y. Conferencia Jacinto Convit. Profesor Dr. Evandro Rivitti. Pre-programa de GTD : Click aqui para leer el Preprograma de la GTD
	Radla santiago de chile 13 al 16 de mayo del 2006 http://www.radla.cl/home.html

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Un brote de sarampión detectado en Caracas, determinó que a las autoridades sanitarias ampliaran una campaña masiva de vacunación a partir del 9 de abril.   Se espera inmunizar unas 14 millones de personas para finales del año, informó el ministro de Salud, Francisco Armada. Dijo que la vacuna se aplicará desde niños de seis meses hasta adultos de 39 años, considerada la población de mayor riesgo.   Los operativos de vacunación se concentrarán principalmente en las escuelas y liceos, tanto públicos como privados, acotó el ministro, citado en un comunicado.   El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas del mundo. La campaña de vacunación se inició en vista de un brote de sarampión detectado en febrero, el cual ya se está controlado, según las autoridades.   Del total de casos registrados, 10 se ubican en el municipio Sucre, al este de Caracas, y otros dos casos en el municipio Libertador de la capital venezolana.   Las autoridades sanitarias venezolanas reportaron que el reciente brote fue ocasionado por un virus importado aparentemente de Europa. El primer caso reportado fue de un piloto comercial de 33 años.   El caso fue confirmado como sarampión y se detectó un brote inicial entre un grupo de personas que tuvieron contacto con el piloto, entre ellos cuatro niños y cuatro adultos.   Casi todos los niños venezolanos padecieron de sarampión antes de que introdujera la vacuna a mediados de la década de 1960. Los casos descendieron dramáticamente desde entonces, pero la enfermedad volvió a surgir en agosto del 2001 en Venezuela y se propagó a Colombia, a causa de una importación del virus desde Europa, informó La Organización Panamericana de la Salud (OPS).   [ La OPS ha notificado en el transcurso de 2006 casos confirmados de sarampión en México (22 casos), EEUU (3 casos), y Canadá (1 caso). Por otro lado, se ha reportado recientemente un brote inusualmente grande de sarampión en la región de Khmelnizkiy, en Ucrania por una cepa con genotipo D6. Casos esporádicos importados por la misma cepa han sido reconocidos en Bielorusia (2 casos), Federación Rusa (9 casos), EEUU (2 casos), y España (1 caso). En el transcurso de esta semana Promedmail reportó igualmente un brote de sarampión en la isla de Kent (RU), por una cepa aun no caracterizada del virus. Las autoridades sanitarias no han establecido aun las características genéticas de la cepa involucrada en Venezuela, si bien el caso índice correspondió a un piloto de aeronaves que regresó de una vacación en España y Francia. Mod. J. Torres]    

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ESCEPTICEMIA

La medicina vista desde Internet y pasada por el saludable filtro del escepticismo.
Pacientes diplomados
Autor: Gonzalo Casino
Lunes , 27 de Marzo de 2006
Sobre la formación universitaria de los enfermos y allegados

La imagen del paciente informado o en trance de buscar información se ha convertido en un lugar común en el actual escenario de la salud. Esta imagen resulta coherente con la transfiguración que parece estar sufriendo la figura del paciente, que deja de ser un sujeto pasivo para convertirse en un agente activo, autónomo y capaz de llevar las riendas de su salud. Según el cliché, los pacientes saben cada vez más, son cada vez más exigentes y tienen mayor capacidad de decisión. Y, ciertamente, esta imagen tiene una base real que está directamente relacionada con la facilidad de acceso a la información a través de internet, con el movimiento de la medicina basada en la evidencia y con una mayor madurez social, entre otros factores. Pero en el gran río de la información médica confluyen muchos intereses y muy diversos argumentos, por lo que no es tan sencillo estar bien informado. Y en estas, entra en escena la educación universidad para pacientes.

La idea ha sido promovida por la Universidad Autónoma de Barcelona   y la Fundación Biblioteca Josep Laporte , que acaban de crear la llamada “Universidad de los Pacientes” con el objetivo principal de ofrecer a los enfermos información y formación de calidad. Para ello, además de realizar actividades de investigación y asesoría, organizará foros, portales de internet y cursos a distancia y presenciales. En esta universidad, los pacientes, cuidadores y otros ciudadanos interesados podrán diplomarse en distintas enfermedades y asuntos relacionados con la salud; y, si superan ciertas pruebas, recibirán la acreditación pertinente para que a su vez puedan dirigir actividades formativas para otros pacientes. De momento, para el periodo 2006-2008 se prevén actividades educativas en 17 aulas monográficas sobre diversas enfermedades y otros asuntos de interés, como los derechos de los pacientes o la toma de decisiones compartidas. Lo que la Universidad de los Pacientes pretende, a la postre, es promover no sólo la educación de los enfermos, sino también la modernización y eficiencia del sistema sanitario, pues los pacientes informados gestionan mejor su salud y utilizan mejor los recursos sanitarios.

Esta iniciativa universitaria –la primera a nivel mundial, según los promotores– parece una consecuencia lógica del actual proceso de transición desde un modelo paternalista a otro basado en decisiones compartidas. La educación sanitaria es un asunto importante, y en él ya están implicados los medios de comunicación, las sociedades científicas, las agencias gubernamentales y otras instituciones públicas, las compañías farmacéuticas y un variado conglomerado de agentes que quieren satisfacer las saludables necesidades informativas de la población y otras necesidades creadas. Pero darle rango universitario a la educación del enfermo se antoja algo excesivo que además trivializa todavía más el nombre de la universidad. Para ser un paciente informado y responsable, probablemente no hace falta ser un paciente diplomado.

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Sarampión
Una enfermedad que cambio por la vacuna
Autor: Dr. R. Borges Epidemiólogo Instituto de Biomedicina

Click aquí para leer esta interesante conferencia del Dr. R. Borges