Editorial: De Popper al meta-análisis y la dermatología actual
¿Ahora la ciencia basada en evidencias acaba con las publicaciones individuales? La respuesta es no. Lo trabajos individuales siguen siendo muy importantes para generar soluciones a problemas locales y mejorar la eficiencia de la inversión pública. Sin embargo, la publicaciones individuales deben, hoy en día, estar mejor planteadas y ser analizadas en forma sistemática. En otras palabras, deben seguir el estricto rigor científico popperiano sobreviviendo la demostración de su falsedad. La Dermatología basada en Evidencias (DBE) es una realidad desde hace varios años con presencia en el Internet a través de páginas para proveer a los dermatólogos y sus residentes de artículos relevantes e información sobre métodos estadísticos para el meta-análisis, estudios clínicos y epidemiológicos demostrativos, presentaciones académicas, glosario de nuevos conceptos, etc. Nuestras Instituciones deben promover este tipo de estudios por la fuerza e impacto social de los resultados que generan. Aquí algunos enlaces de interés: Sección de DBE en Archives of Dermatology Centro de DBE de la Universidad de Nottingham, Reino Unido Centro on-line de DBE
Libro sobre DBE |
La forma de hacer ciencia de los últimos sesenta años ha estado influenciada por las ideas de Sir Karl Popper, el filosofo vienes nacido en 1902 y fallecido en Londres en 1994. En su libro “ La Sociedad Abierta y sus Enemigos” (1945), ataca el “historicismo” de Hegel y Marx, el cual según el puede resolver problemas prácticos sociales, pero falla al nivel de las macro-teorías. Luego en 1992, en su libro “Conjeturas y Refutaciones. El crecimiento del conocimiento científico” (1962), intenta modelar como la ciencia funciona como una actividad social y critica el crecimiento del Positivismo, el cual promueve una mayor comprensión y control de las leyes de la naturaleza, concluyendo que el conocimiento positivo es mas una cuestión de acumulación de experiencias que la construcción de un conocimiento en profundidad. Popper destaca que el Empirismo y el Positivismo Lógico se basaban en la validez de la inducción y se desmarca de estas posiciones proponiendo que mas importante que los mecanismos usados para generar teorías son los métodos que ponen a prueba estas teorías. Estas pruebas o experimentos deben dirigirse a mostrar aspectos falsos o equivocados de las teorías, y no a verificarlas o confirmarlas. Así basa su propuesta sobre el Método Científico conocido como hipotético-deductivo, ensayo y error, o conjeturas y refutaciones, el cual ha signado a la ciencia contemporánea. 
Una de las herramientas mas importantes del método hipotético-deductivo de Popper es la Ciencia basada en evidencias, la cual se impulsa desde la medicina y por eso la conocemos como Medicina basada en evidencias. Esta se realiza mediante el meta-análisis, el cual consiste en la evaluación estadística de una colección grande de resultados de varios estudios individuales con la finalidad de integrar resultados. Los meta-análisis son necesarios porque generalmente los artículos individuales solo presentan un sumario de las estadísticas y sus conclusiones generalmente están basadas en coincidencias y no son el producto de análisis de varias opiniones. La Ciencia basada en evidencia evalúa el valor informativo, basado en la validez y relevancia e la información. Los meta-análisis mal realizados o la ausencia de ellos llevan a conclusiones erróneas con inmensos costos a la sociedad. Tales son los casos como los que señalan la importancia del flúor en el agua y pasta dentríficas para combatir la caries, el origen del cambio climático y calentamiento global, el hambre y la carencia de alimentos en el Mundo, etc. 1. Retos diagnósticos y Retos Terapéuticos en esta Edición
1.1.
Reto terapéutico. (PLACA VERRUGOSA HIPERPÎGMENTADA EN PLIEGUES). Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo) . Carmen Bastidas Montilla (Dermatólogo). Maigualida de Aguiton (Endocrinólogo) . Hospital General Dr. Luis Razetti-Barinas. Venezuela.
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Se trata de un paciente, masculino, de 10 años de edad, obeso desde el nacimiento, quien refiere placas verrugosas con textura aterciopeladas, hiperpigmentadas, asintomáticas, localizada en cuello (favor ver foto clínica: DSC00837.jpg) axilas y discretamente en pliegues inguino-crural, con 2-3 años de evolución. Biopsia; hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis (imágen en torre de iglesia) compatible con Acantosis nigricans.
Antecedente de Diabetes tipo II y obesidad por parte del padre. Hábitos sedentarios marcados Laboratorio convencional dentro de la normalidad, solo glucosa en sangre de 135 mg% y Insulina plasmática elevada. Curva de tolerancia a la glucosa anormal. Resistencia la insulina elevada. Interconsulta con Endocrinopatía y Nutrición, actualmente en curso. Comentarios: nosotros pensamos que estamos frente a una Acantosis Nigricans benigna relacionado con endocrinopatía, tal vez resistencia al a insulina, por lo que esperamos mejorar su condición cutánea al resolver y/o controlar su problema endocrinológico. Pregunto: Desde el punto de vista dermatológico, ¿Cómo podemos manejar éste paciente?
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1.2. Reto Terapéutico (ÚLCERA MUY DOLOROSA Y PÁPULAS LIQUENOIDES EN PIÉ ) . Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo) Carmen Bastidas Montilla (Dermatólogo) Herminia Duque (Infectólogo) Virginia Contreras de Tabares (Anatomopatólogo)
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Paciente de 34 años de edad, referido por médico infectólogo por presentar ulcera crónica muy dolorosa en dorso del pié derecho con más de 8 meses de evolución. Al examen dermatológico se observa úlcera irregular, superficial, con pigmentación en la periférica, muy dolorosa al tacto, pápulas liquenoides hiperpigmentadas en dorso del mismo pié no dolorosas .(Favor ver foto clínica Nº DSC00905.jpg – DSC00906.jpg ) No hay otras lesiones en el resto del cuerpo. No hay antecedentes de importancia ni toma medicamentos.
Se solicita laboratorio convencional los cuales reportan normalidad, se toma biopsia de ambas lesiones: a) en las lesiones tipo pápulas se observa un típico Liquen Plano Eruptivo (favor ver foto histopatológica: foto1.jpg) y b) en la lesión ulcerosa solo se observó ulcera crónica)
Hemos iniciado tratamiento con Prednisona oral y Tacrolimos 0,1% tópico con buenos resultados. Concluimos que se puede tratar de un Liquen Plano Ulceroso, forma ésta infrecuente de liquen plano, sobre todo en piel, ya que ésta forma es más frecuente en mucosas. Que sugieren ustedes de tratamiento y/o manejo así como de diagnostico diferencial.
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1.3 Reto Diagnostico y reto Terapéutico ( Placas grandes eritemato descamativa moderadamente pruriginosas con 8 meses de evolución ) . Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo) . Carmen Bastidas Montilla (Dermatólogo) . Margarita Oliver (Dermopatólogo) . Maria Cristina Otaola Paravisí.(Internista).
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Paciente de 52 años de edad, natural y procedente del medio rural, obrero, quien consulta por placas grandes y medianas, ovaladas, arriñonadas, lineales, eritemato descamativa, de límetes difusos, moderadamente pruriginosas, con 8 meses de evolución localizadas en tronco y extremidades (fa vor ver foto clínica: DSC00945.jpg – DSC00941.jpg – DSC00942 – DSC00943 – DSC00944.jpg) No hay adenopatías ni otras megalias. No hay antecedentes de importancia, ni uso de medicamentos en los últimos 6 meses.
Se tomarón dos muestra para estudios histopatológico: Dermatitis perivascular superficial . Hallazgos histopatológicos compatible con Dermatitis por Contacto (fase crónica) VS: Parapsoriasis.( Favor ver foto histopatológica DSCN2954)
Laboratorio convencional, RX tórax y evaluación por Medicina Interna dentro de la normalidad. Cual es su diagnostico. Si desea enviar un comentario de este caso clic aquí
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1.4 Reto diagnostico ( Manchas eritematosas acrales con 24 horas de evolución e, lactante de 40 días de edad) . Presentado por Rolando Hernández Perez (Dermatólogo)s. Carmen Bastidas Montilla (Dermatólogo) Doris Días (Pediátra) |
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Lactante menos de 40 días de nacido, producto de cesárea por placenta previa quien presenta desde ayer (24 hora) manchas o máculas eritematosas, temperatura normal, ovales y redondas, acrales localizadas en manos, pies, codos, rodillas antebrazo y piernas; afebril. No lesiones en mucosas. Evaluación pediátrica normal par la edad. ( Favor ver foto clínica DSCN0196.jpg – DSCN0189.jpg – DSCN0190.jpg. – DSCN0191.jpg – DSCN0192.jpg – DSCN0193.jpg – DSCN0195.jpg)
Alimentación leche materna solamente. La madre presenta gastritis y toma desde hace algo más de 1 mes: Omeprazol (Omeprazol) . Vuscobras (Bromuro de hioscina), Nutizyn ((Bromelina, pancreatina) Dicigel (Diclomina, hidroxido de aluminio, ó xido de magnesio, metilcelulosa) Hoy fue evaludo y solicité laboratorio convencional . ID: Eritema Polimorfo Medicamentoso (a través de la leche materna) Síndrome de pápulas y púrpuras en gantes y calcetín (fase inicial eritematosa) Edema hemorrágico del lactente ¿En que tu piensan?
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2.-
Comentarios de casos presentados en edición 104
2.1 A lopecia areata total asociada a tiroiditis autoinmune ¿qué hacer?: Dres. Súnico N, Gonzalez A, Pérez-Alfonzo R y Ortiz W. Instituto de Biomedicina Hospital Vargas. Caracas – Venezuela |
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3- RESPUESTAS O COMENTARIOS A LOS CASOS PUBLICADOS EN EDICIONES PASADAS.
3.1 Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo) Blanca Rangel (médico psiquiatra) Hospital Luis Razetti/Barinas/Venezuela. Se trata de una paciente de 19 años de edad quien es hospitalizada en el servicio de Psiquiatria por cuadro depresivo posterior a un aborto hace 21 días. La paciente es llevada por la médica psiquiatra quien llega sorprendida por lo que esta sucediendo. El miércoles próximo pasado en presencia de una enfermera y de su persona la paciente comenzó a “sudar sangre” y a llogar lágrimas de sangre ” |
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4. LA VOZ DEL DERMATOLOGO (A flor de piel)
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5.- Artículos de interes
Mycoses
Volume 49 Page 143 - March 2006
doi:10.1111/j.1439-0507.2006.01191.xVolume 49 Issue 2
Letter to the editor (Mycosis)
Chronic pyoderma vegetans triggered by Trichophyton mentagrophytes
Summary
Chronic vegetating pyoderma is usually associated with staphylococci and streptococci . A case that started as a therapeutically resistant tinea of the hand caused by Trichophyton mentagrophytes is described. The vegetating skin lesion was associated with low immunoglobulin levels and impaired phagocytosis. It healed after long-term low-dose doxycycline, topical steroids and immunotherapy. An analogy between chronic vegetating pyoderma and recalcitrant tinea is discussed.
A 64-year-old diabetic man presented with a 2 year history of relapsing purulent tinea on the dorsum of his right hand. He did not remember any trauma but the first time he noticed the lesion it looked like an insect bite. Mycological cultivation yielded Trichophyton mentagrophytes . Systemic therapy with terbinafine had only temporal effect. The lesion relapsed soon and T. mentagrophytes was found again on cultivation. Bacteriological cultivation was negative. A repeated course of terbinafine did not heal the lesion completely. Under topical antifungal therapy with bifonazole and salicylic acid ointment the lesion enlarged slowly. The patient reported impaired wound healing.
On examination, a 6 × 4 cm livid-red verrucous infiltrate with hyperkeratotic surface and pustules was found ( Fig. 1 ). Differential diagnosis of (i) tinea profunda, (ii) tuberculosis cutis verrucosa and (iii) tumour was considered and a biopsy was performed.
Histopathology
An irregularly proliferating epidermis without nuclear abnormalities was found. Proliferating capillaries surrounded by infiltrates composed of lymphoid cells, polymorphonuclear leucocytes and histiocytes were situated in the entire dermis and penetrated into the underlying connective tissue. There were some scattered pseudoabscesses. The periodic acid-Schiff (PAS) and Ziehl-Neelsen stains were negative. The histological picture was suggestive of chronic pyoderma.
Mycological cultivation
Negative.
Bacteriological cultivation
Staphylococcus haemolyticus and Streptococcus viridans .
Immunological examination
Lower levels of immunoglobulins (Ig)G, IgM, impaired phagocytosis of polymorphonuclear leucocytes were noticed. Immunotherapy with parenteral immunoglobulin was started. The diabetes was compensated.
Therapy
After repeated courses of oral doxycycline (200 mg daily for the first week, then prolonged administration of 100–50 mg daily for 3 months) combined with topical triamcinolone acetonide and local radiotherapy the lesion regressed slowly and finally healed after 2 years of treatment. The immunoglobulin levels and the phagocytic function returned to normal. The patient has been now disease-free for 3 years.
Comment
Pyoderma is traditionally a term describing a skin infection by Gram-positive cocci, especially staphylococci and streptococci. However, the so-called chronic pyodermas are now known to be rather an immunological disorder. The therapeutic effect of tetracyclines is attributed especially to their anti-inflammatory and immunosuppressive properties. 1 Steroids and immunosuppressives are used as additional measures. Krebs et al . were successful with oral retinoid photochemotherapy. 2 Bacterial infection is regarded as secondary to the immunological defects, which are usually minor, in some cases no immunological disturbance can be found. On the contrary, chronic pyoderma can be triggered by a bacterial folliculitis or impetigo. 1 But as far as we know, no association of this clinical entity with dermatophytes has been described. In our case, the chronic vegetative pyoderma developed initially as a recalcitrant purulent tinea caused by T. mentagrophytes . In therapeutically unresponsive cases of purulent tinea the diagnostic possibility of chronic pyoderma triggered by fungal infection should be borne in mind and an immunomodulative regimen (including topical steroids) additional to antimicrobial therapy should be attempted. The syndromes of recalcitrant tinea ( T. rubrum syndrome, T. mentagrophytes syndrome) could represent an analogy to chronic pyodermas in the realm of mycology.
Comentarios: llama la atención que no hicieron una coloración especial con Groccott ni Guinsa, pues la lesión clínicamente es obligatorio descartar además de la TBC verrugosa, tiña o granuloma tricofitico, esporotricosis verrugosa, leishmaniasis verrugosa cromomicosis y carcinoma espinocelular; por otro lado la doxiciclina es un medicamento con alto grado de efectos colaterales sobre todo digestivos y en la terapia dice el autor que la recibió por 3 meses , pienso que una cefalosporina de 1º generación como la Cefradina pudiera ser más efectiva, mas tolerable y más barata.
Mycoses
Volume 49 Page 43 - January 2006
doi:10.1111/j.1439-0507.2005.01183.xVolume 49 Issue 1
Original article
Candida endocarditis in neonates: report of five cases and review of the literature
Itzhak Levy 1 , Itamar Shalit 1 , Einat Birk 2 , Lea Sirota 3 , Shai Ashkenazi 1 , Baruch German 3 and Nehama Linder 3
Summary
Candidal endocarditis is an uncommon and serious complication of invasive Candida infection in neonates. The aim of this study was to further characterise candidal endocarditis in neonates. Between 1995 and 2000, 56 patients were diagnosed with Candida bloodstream infections (CBSI) in the Neonatal Intensive Care Unit of Schneider Children's Medical Center of Israel. Five of them (9%) developed mycetoma of the right atrium. None of the patients had congenital heart disease or a central venous catheter in the right heart at the time of diagnosis. All were treated with amphotericin B alone or in combination with other antifungals, without surgical intervention. One patient died of the disease and one died later of polymicrobial sepsis and necrotizing enterocolitis. A review of the literature since 1980 yielded an additional 25 cases of candidal endocarditis. For the whole sample ( n = 30) survival rate was 73.1%. Six of the 10 patients treated with antifungal agents and surgery survived (60%), compared with 13 of the 20 patients treated only medically (65%) ( P = 1.0). Candida endocarditis in neonates differs from fungal endocarditis in adults in risk factors, clinical presentation and outcome. As the outcome of surgical and medical treatment are comparable, antifungal therapy alone may be a valid therapeutic option in high-risk cases.
6.- Poemario de Piel latinoamericano
La Hilandera (De Giraluna) autor: Andres Eloy Blanco
Dijo el hombre a la Hilandera :
a la puerta de su casa:
—Hilandera, estoy cansado,
dejé la piel en las zarzas,
tengo sangradas las manos,
tengo sangradas las plantas,
en cada piedra caliente
dejé un retazo del alma,
tengo hambre, tengo fiebre,
tengo sed..., la vida es mala...
y contestó la Hilandera :
—Pasa..
Hiló tanto la Hilandera
que las manos le sangraban.
Y se pintaba de sangre
la larga venda que hilaba.
Ya no le quedó más lino
y la venda roja y blanca
puso en los ojos del hombre,
que ya no pudo ver nada...
Pero, después de unos días,
el hombre le preguntaba:
—¿Dónde te fuiste, Hilandera,
que ni siquiera me hablas?
¿Qué hacías en estos días,
qué hacías y dónde estabas?
Y contestó la Hilandera :
—Hilaba.Y un día vio la Hilandera
que el hombre ciego lloraba;
ya estaba la espesa venda
atravesada de lágrimas,
una gota cristalina
de cada ojo manaba.
Y el hombre dijo:
—Hilandera,
¡te estoy mirando a la cara!
¡Qué bien se ve todo el mundo
por el cristal de las lágrimas!Los caminos están frescos,
los campos verdes de agua;
hay un iris en las cosas,
que me las llena de gracia.
La vida es buena, Hilandera,
la vida no tiene zarzas;
¡quítame la larga venda
que me pusiste en la cara!Y ella le quitó la venda
y la Hilandera lloraba
y se estuvieron mirando
por el cristal de las lágrimas
y el amor, entre sus ojos,
hilaba...
7.- Asocolderma
Apreciado (a) colega:
En www.asocolderma.org puedes ver:
a)DERMLIST No 2152. George Barros Leal (Brasil)
Contiene:
1. DR. JACOB LEVITES
Assunto: (re 10 anos - re Dras Rosana e Roseli )
2. DR. KHALID AL-ABOUD
Assunto: Contribution to Dermlist
3. DRA. SARITA MARTINS e PROF. MARCIO LOBO
Assunto: Parabéns
4. DR. JULIANO SCHMITT
Assunto: DRA. ROSANA CHAGAS - paget extramamário
5. DR. JAIRO MESA-COCK
Assunto: novedades
6. DR. JOAO HANDRO
Assunto: Dez anos de Dermlist.
7. DR. ANTONIO MASSA
Assunto: (10 anos de dermlist)
8. DR. MOHAMED AZZOUZ
Assunto: caso de doença de paget extramamaria
9. DR. FABIANO PACHECO
Assunto: Glossodinia - Resposta ao Dr Marcelo Errico
10. DRA. ENILDE COSTA
Assunto: Dr.Sergio Barbosa - Difenciprone e angioedema
11. DR. GEORGE BARROS LEAL JR.
Assunto: re 10 anos dermlist- proximo chat da sbdb)FORO DERMATOLOGICO. Mario Linares Barrios (España)
Contiene:TELECONSULTA PREQUIRURGICA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE PIEL
PUEDEN VERLA Y OIRLAc) Nuevos Colaboradores
d) Nuevas perlasUn saludo,
Jairo Mesa Cock
8. Dermilst
ÍNDICE DAS MENSAGENS/casos clínicos desta edicao:
Fortaleza, Segunda-Feira, 13 de Marco de 2006 n° 2152
895 dermatologistas participantes - 14 países - 1a.edição: 24.2.1997
* DECIMO ANO DE ATIVIDADE DO DERMLIST ! *1. DR. JACOB LEVITES
Assunto: (re 10 anos - re Dras Rosana e Roseli )
2. DR. KHALID AL-ABOUD
Assunto: Contribution to Dermlist
3. DRA. SARITA MARTINS e PROF. MARCIO LOBO
Assunto: Parabéns
4. DR. JULIANO SCHMITT
Assunto: DRA. ROSANA CHAGAS - paget extramamário
5. DR. JAIRO MESA-COCK
Assunto: novedades
6. DR. JOAO HANDRO
Assunto: Dez anos de Dermlist.
7. DR. ANTONIO MASSA
Assunto: (10 anos de dermlist)
8. DR. MOHAMED AZZOUZ
Assunto: caso de doença de paget extramamaria
9. DR. FABIANO PACHECO
Assunto: Glossodinia - Resposta ao Dr Marcelo Errico
10. DRA. ENILDE COSTA
Assunto: Dr.Sergio Barbosa - Difenciprone e angioedema
11. DR. GEORGE BARROS LEAL JR.
Assunto: re 10 anos dermlist- proximo chat da sbd
9. Close UP
Para responder en la nueva edición (106) del viernes 24/03/2006
Mancheta:
Quedaremos mudos, ciegos pero seguiremos pensando…… eso no nos los podrán quitar…..